La santé des anciens : ralentissement et innovation Older people's health: slowing down and innovation

« Prendre le temps, ce n’est pas en perdre : c’est investir. »
Un directeur d’EHPAD (entretien informel)

Introduction

Une recherche-intervention en EHPAD

Au regard de la nécessité de transformation du modèle des EHPAD, le contexte sociétal actuel impose un ralentissement. La démarche de RI nous permet d’évoquer des pistes de réponses à ces constats et aux besoins d’évolution identifiés.

Le contexte sociétal singulier de la transformation des EHPAD

La caractérisation du contexte contemporain de « société moderne liquide », développée par Zigmunt Bauman (2005), apporte un éclairage singulier du contexte macroscopique et mésoscopique dans lequel s’est dévoilée la crise du modèle des EHPAD. L’auteur décrit la société moderne liquide comme « celle où les conditions dans lesquelles ses membres agissent changent en moins de temps qu’il n’en faut aux modes d’action pour se figer en habitudes et en routines » (Bauman, 2005 :7).

Pour reprendre sa métaphore, notre course pour agir n’est pas assez rapide pour maintenir une cohérence avec le rythme de changement qu’imprime un contexte globalisé. Paradoxalement, la politique de l’État laisse paraître des signes de difficultés à se construire, tandis que la vie doit continuer en EHPAD et pour ses acteurs. Ce sont des ruptures propres au contexte sociétal moderne liquide. Bauman (2007) en identifie cinq : les formes sociales se délitent plus vite qu’elles se stabilisent ; les fonctions attribuant le pouvoir sont externalisées de la politique ; les liens humains et la communauté sont moins forts qu’auparavant ; les espaces de réflexion permettant l’action à long terme disparaissent ; la responsabilité quant aux difficultés repose désormais plus sur les individus que sur le collectif. Ainsi, la notion de ralentissement amène trois fils à tirer et à tisser ensemble pour innover au service de la santé des anciens : valoriser l’apprentissage, rétablir des espaces de réflexivité critique et restaurer les relations.

La triple visée de la recherche-intervention

Le ralentissement proposé passe ainsi par la démarche de RI (Bedin, 2013 ; Marcel, 2019, 2020a, 2020b, 2023 ; Marcel et Rinaudo, 2020). La RI en sciences de l’éducation et de la formation est une démarche de recherche participative, articulant deux sphères dans une autonomie relative : d’une part, la sphère socio-professionnelle, et d’autre part, la sphère de la recherche. Elle porte une visée praxéologique (accompagner le changement), une visée heuristique (produire des connaissances), et une visée critique (développer la réflexivité et l’émancipation des participants). La mobilisation de la RI permet de s’inscrire dans une démarche scientifique, s’appuyant sur des corpus théoriques et des données empiriques pour instruire une double problématique, heuristique et praxéologique. Cette articulation s’origine dans les deux sphères et s’actualise au sein du tiers-espace socio-scientifique (TESS).

Le propre du TESS est d’ouvrir un espace à l’intersection des deux sphères tout en laissant la possibilité de se l’approprier. On parle d’indépendance relative des deux sphères du TESS. C’est en son sein qu’une démarche réflexive sur des situations concrètes identifiées par les acteurs et actrices, limitant/empêchant dans leur quotidien en EHPAD, va devenir possible. Cet en-dehors/en-dedans est soutenu par des apports théoriques et conceptuels dont le rôle est d’amener une autre lecture, un changement de paradigme dans la réflexion de chaque membre du groupe et du collectif : là se trouve le trait d’union de la RI, terreau des déplacements (la visée critique).

Dans cette démarche et au regard de la problématique abordée (l’innovation pour le respect du droit à la santé des anciens), nous mobiliserons plus particulièrement la RI comme une opportunité face aux défis issus des constats cités plus haut. Selon Marcel (2023), la place de la RI se définit comme suit :

Un déplacement (projet, émancipation, changement) à partir d’un endroit choisi (basé sur le partenariat, requérant un engagement et formalisé par la commande) et un endroit visé (par les acteurs, le projet, le changement). Ces endroits sont marqués par des valeurs qui alimentent différents enjeux (individuels, collectifs, institutionnels, politiques, symboliques, etc.) et façonnés par des objectifs (Marcel, 2023 :18)

Au niveau opérationnel, une commande est négociée entre les deux partenaires de la recherche puis instruite par des groupes de travail, et ses productions sont instituées par un comité de pilotage.

Le Conseil départemental et les EHPAD

Dans le cadre de leur mission de programmation de l’offre sociale et médico-sociale, les Conseils départementaux sont amenés à autoriser, tarifer et contrôler les EHPAD, aux côtés des Agences Régionales de Santé (ARS) (Cytermann, 2010).

Nous l’avons vu plus tôt dans le texte, le monde des EHPAD est secoué depuis plusieurs années par une crise de ses modèles, notamment en raison des difficultés de ces derniers à garantir le droit à la santé des anciens. Son exposition catalysée par la crise sanitaire de 2020, la crise des modèles d’EHPAD est celle d’un difficile passage, ou d’une recherche d’équilibre, d’un modèle biomédical à un modèle plus social de l’accompagnement et de la gestion des établissements. Cependant, la situation de crise représente aussi une opportunité dans le mouvement de transformation de ces structures (Argoud & Villez, 2021). C’est de cette opportunité que les partenaires de la recherche, le Conseil départemental de la Haute-Garonne et l’Unité Mixte de Recherche Éducation, Formation, Travail, Savoirs de l’Université Toulouse Jean Jaurès, se saisissent. Au travers du déploiement de la démarche de RI, nous avons pour objectif praxéologique d’accompagner le changement dans les EHPAD, en proposant la co-élaboration d’un dispositif à visée inclusive, contribuant au respect du droit à la santé des anciens dans toutes ses dimensions.

La commande

En France, le vieillissement des populations se traduit par une nécessaire évolution de la société qu’il s’agit de comprendre et d’accompagner. Dans bien des aspects, garantir le droit à la santé pour les populations âgées est un enjeu majeur des politiques publiques. Cela se joue tant au niveau national que local, au domicile individuel ou en établissement d’hébergement collectif, sur les questions de santé physique, psychique ou sociale. Plus précisément en ce qui concerne les EHPAD, le corpus médiatique, politique et scientifique des dernières années remet en question leur modèle actuel, tant pour le grand public que pour les gestionnaires et les professionnels. En effet, fortement ancré dans les modèles biomédicaux, ces derniers peinent à assurer la bonne santé psychique et sociale des ainés.

La tendance est à l’ouverture, à l’habiter chez soi et à la réappropriation de l’institution par les personnes concernées (Broussy et al., 2021 ; Charras & Cérèse, 2017). Cependant, il est encore difficile aujourd’hui d’accéder en acte à ces modes de fonctionnement et d’organisation. A cet effet, les acteurs publics responsables de la programmation sociale et médico-sociale des territoires (Conseils départementaux, Agences Régionales de Santé) déploient progressivement une action publique territorialisée selon deux dynamiques : à la fois « par le haut » dans la construction de cette programmation et « par le bas » par l’appropriation de celle-ci par les acteurs locaux (Laplaud, 2022). La démarche de recherche que nous déployons n’est pas de cette dichotomie entre les deux pôles haut et bas, la proposition par l’une et l’appropriation par l’autre du projet. C’est au travers d’une relation plus horizontale que l’innovation se cherche et se construit, au cœur de la démarche de RI.

La commande germe dans un questionnement des acteurs, élus ou agents administratifs, au sein du Conseil départemental de la Haute-Garonne, dans le cadre de leur mission d’accompagnement de l’autonomie et de l’accès aux soins : quelle évolution du modèle des EHPAD et comment construire l’EHPAD « de demain », qui garantirait le respect du droit à la santé dans toutes ses dimensions ? Partant de ce premier endroit (Marcel, 2023), un projet de RI a été négocié et se déploie depuis début 2023.

La capitalisation des savoirs et l’accompagnement des établissements

Pour reprendre les propos de Marcel (2012), la commande est la clé de voûte de la RI – elle instaure l’articulation entre l’intervention (l’accompagnement du changement) et le projet de recherche (la visée heuristique). Il est important de souligner que celle-ci vit et se caractérise par la « tension entre formalisation et adaptation » (Marcel, 2012 :114) qui l’habite tout au long de la démarche. Au fil de la stabilisation du projet de RI en réponse à la commande, ce sont les différentes rencontres, formelles ou informelles, entre les chercheurs et les acteurs du commanditaire qui permettent d’affiner le contenu de la démarche et ainsi d’entrevoir une mise en harmonie de la partition recherche et de la partition intervention.

Plusieurs constats ont émergé : (1) le corpus de connaissances scientifiques capitalisées par les travaux de recherche couvre les larges champs de l’accompagnement, de la participation, de l’inclusion … et sont mobilisables pour étayer la démarche de changement en EHPAD (2) ; des initiatives isolées de nouvelles modalités en EHPAD existent et (3) la collectivité territoriale souhaite accompagner les établissements sur le chemin de l’innovation au service du changement de modèle.

Modalité d’accompagnement des EHPAD dans le cadre de la recherche-intervention : savoirs, relation, réflexion et action

Ainsi, la RI déployée vise à accompagner le changement vers de nouveaux modèles, par la co-construction et la co-expérimentation de dispositifs à visée inclusive en EHPAD. La démarche est mise en œuvre au cœur du TESS. Ce dernier matérialise l’intersection, le croisement éphémère au temps de la recherche, de la sphère scientifique et de la sphère socio-professionnelle.

Dans le cas particulier de cette RI, le « socio » se décline en deux sphères intersectées également : la sphère politique et administrative (le Conseil départemental – ses élus et leur administration) et la sphère citoyenne et professionnelle (les établissements et leurs acteurs). Autrement dit, le TESS est un espace permettant (1) de développer l’accompagnement de la construction des politiques publiques, (2) de supporter un nouveau mode de relation entre le politique/administratif et les établissements et (3) de médiatiser la participation des acteurs au cœur des établissements. Deux instances permettent ces articulations :

• Le comité de pilotage (COPIL) : il matérialise la rencontre du commanditaire et des chercheurs, et par la suite de représentants des groupes de travail. Son rôle est d’instituer les travaux et avancées des groupes de travail et d’assurer le suivi de la commande.

• Les groupes de travail (GTRA) : c’est au cœur des GTRA que se construit la réponse à la commande. La méthodologie utilisée est choisie au regard des objectifs inhérents à la commande, des acteurs en présence, de la problématique initiale. Ici, l’accompagnement réalisé dans le cadre des GTRA est structuré par une approche pédagogique critique : celle de Paulo Freire (Freire, 1974 ; Freire et al., 1971). Celle-ci permet la « recherchisation » (Marcel, 2020a) des participants. Cette acculturation à la démarche de recherche a pour objectif de créer un espace de réflexivité. Des situations-problèmes réelles du quotidien empêchant ou limitant l’inclusion des anciens (les « situations limites » de Freire) sont identifiées par le groupe. Elles sont ensuite mises en réflexion au regard d’un cadre théorique proposé par les chercheurs et discuté avec les acteurs de l’EHPAD. Un travail de transmission et de circulation des savoirs expérientiels et académiques est à l’œuvre (Lartiguet, 2023). Cette mise en réflexion débouche sur la proposition de solutions aux situations-problèmes, qui articulées entre elles a posteriori formeront un dispositif. L’expérimentation et l’évaluation du dispositif permettent des ajustements pour le stabiliser.

En réinterrogeant les pratiques et habitus en EHPAD, le fragile équilibre entre le paradigme médical (la santé biologique, physiologique, physique, psychique) et le paradigme social (la santé morale et sociale) sera mis en question et à l’épreuve dans les GTRA par les co-chercheurs. Rappelons que la santé humaine ne se limite pas à l’absence de maladie mais réfère à « un état de complet bien-être physique, mental et social » (OMS, 1946), et l’enjeu en ce qui concerne le vieillissement est d’accorder la tension entre la vie physique (liée à la physiologie, au corporel, au cognitif) et la vie sociale des personnes (Moulaert, 2018), notamment lorsque la vie physique est entravée.

Cette tension se retrouve dans les modèles d’organisation et de fonctionnement en EHPAD, entre le modèle médical, le modèle hôtelier ou encore le modèle domestique par exemple (Arbuz et Gonthier, 2022 ; Charras et Cérèze, 2017 ; Villez, 2007). Elle se retrouve également dans le travail, pour les professionnels, qui sont entre le respect des normes (médicales, soin, hygiène) et le sensible, le relationnel, le care (Billaud et Xing, 2016 ; Lancelle, 2016). Autrement dit, pour garantir le droit à la santé en EHPAD, l’ensemble des critères de la santé selon l’OMS cités supra doivent être considérés, au regard des différents modèles et acteurs des EHPAD, qui constituent pour partie l’environnement des anciens.

Ainsi, les deux instances de la RI composent pour partie le TESS. Elles permettent la rencontre des différents acteurs des différentes sphères ; la mise au jour et l’apprentissage de savoirs expérientiels et académiques ; la mise en réflexion de situations données problématiques avec pour objectif de créer collectivement de nouvelles pratiques au sein de l’EHPAD pour un changement social favorisant le respect du droit à la santé.

Innover et ralentir : trois fils à tirer pour la santé des anciens

De cette modalité d’accompagnement, nous tirons trois fils liants ralentissement et innovation sociale.

Premier fil : les groupes de travail, ralentir pour innover

Les chercheurs mettent en œuvre une méthode d’accompagnement des acteurs (anciens, professionnels, proches des anciens), qui permet dans un premier temps d’installer un espace de rencontre entre chaque collectif pour aller vers un méta collectif. Au cœur de celui-ci, c’est une rencontre (ou une série de rencontres) qui se réalise. Le travail de réflexivité sur des situations problématiques du quotidien dans un objectif de développer l’inclusion est soutenu et éclairé par des apprentissages conceptuels pour enrichir la lecture des situations dans un référentiel commun. Cet espace réservé à la mise en réflexion commune permet au méta collectif de prendre le temps d’analyser les situations ensemble, de les mettre en réflexion pour proposer des solutions. Elles sont ensuite agencées en dispositif (mises en relations et interactions).

Ce qui est rendu moins fréquent et plus espacé (ce qui est ralenti) n’est pas l’apport de solutions à mettre en œuvre, mais la construction de celles-ci. La participation des acteurs et la démarche réflexive peut ainsi se déployer plus largement dans cet espace où les relations sont horizontales. Le nouveau dispositif (l’innovation) est ainsi co-élaborée dans ce contexte ralenti : le temps est pris pour que la construction des solutions possibles s’appuie sur l’ensemble des savoirs en présence, une réflexivité sur les situations problématiques, intimant un lieu d’échange et de parole – de rencontre.

Deuxième fil : le comité de pilotage, assurer un espace de ralentissement

Dans le cas de la RI, l’orientation politique de l’action se retrouve dans la commande. Celle-ci « se construit en partie tout au long de sa prise en charge » (Marcel, 2012 :111), elle transparaît comme un moyen de ralentissement au fil du temps de la RI. Le COPIL institue la commande négociée et soutient sa mise en œuvre dans un collectif mixte qui rassemble des chercheurs, des acteurs des EHPAD et des représentants du Conseil départemental (administratifs et élus). La répartition des acteurs est ainsi modifiée. Nonobstant, la mise en relation et le travail en commun réalisé avec les services administratifs amène un changement dans les relations avec les EHPAD : le déploiement de la RI insuffle une nouvelle modalité d’accompagnement des établissements, un autre outil de construction des politiques publiques.

Même si la commande de cette RI par le partenaire est déjà un engagement dans une démarche actualisée de construction des politiques publiques, le COPIL en devient dès lors le garant du changement impulsé. Lors du COPIL (et également lors de temps de travail plus informels), le point de vue explicité depuis la sphère de la recherche vient remettre en question les habitus politiques et administratifs des élus et agents. Au même titre que dans les groupes de travail, mais cette fois-ci sur un niveau de construction des conditions de la démarche de changement, les différents collectifs issus des différentes sphères portent un regard réflexif sur les modalités habituelles. Dans le cadre de la RI, ils provoquent et mettent les conditions nécessaires au ralentissement pour que les EHPAD puissent déployer la démarche menant au dispositif innovant.

Troisième fil : le tiers-espace socio-scientifique, un espace pour ralentir

Le TESS se révèle alors comme un espace à part, qui permet le ralentissement, par des croisements de savoirs et apprentissages, en facilitant la réflexivité pour produire un dispositif innovant. Sur deux niveaux, les acteurs en présence bénéficient de ce ralentissement et de l’espace de réflexion : d’une part dans les GTRA (pour innover un dispositif à visée inclusive en EHPAD) et également par le COPIL (qui assure les conditions ralenties dans les GTRA).

Notons tout de même que le ralentissement dans le TESS ne démarre pas ici. En signal plus faible, le ralentissement débute peut-être avant même la formalisation de la commande, créant un contexte propice au déploiement de la RI. Il s’agirait d’un espace-temps circonscrit dans lequel les acteurs du TESS se résument parfois à deux acteurs, un de la sphère scientifique et un de la sphère socio-professionnelle, qui se rencontrent pour évoquer plus ou moins fortuitement une problématique qui les intéresse tous deux.

Là aussi, et préexistant à la RI contractualisée, un ralentissement s’est produit ; une rencontre a permis d’ouvrir la voie d’une première réflexivité. Du côté politique et administratif, saisir la possibilité (ou prendre le risque ?) de considérer une nouvelle forme de construction de la politique publique et ses actions en découlant ; du côté scientifique, s’ouvrir au partenariat avec le monde socio-professionnel et politique, prendre le risque (ou saisir l’opportunité ?) de mêler praxéologique et heuristique, politique et recherche, réflexion et action.

Pour conclure : le ralentissement comme innovation et comme moyen pour innover

En matière de défis inhérents au respect du droit à la santé dans le secteur des EHPAD, une piste innovante pour participer à la construction des politiques publiques pourrait être de mettre en oeuvre de nouvelles modalités de relation entre collectivités locales et structures médico-sociales dans le cadre de démarches de RI. L’intervention et son cadre méthodologique et conceptuel permettent un accompagnement du changement situé, avec comme principe premier la participation des personnes concernées.

Le tiers-espace socio-scientifique se construisant chemin faisant, il permet d’opérationnaliser un espace nouveau à l’intersection des deux sphères. Plus qu’une relation basée sur le conseil scientifique, la sphère socio-professionnelle y verse ses savoirs expérientiels, la sphère scientifique y déploie un cadre théorique et méthodologique, les deux engageant et soutenant une posture réflexive des participants à propos de situations-problèmes. Les savoirs capitalisés dans un premier bloc de la RI, eux, sont diffusables largement et viennent compléter la littérature grise déjà mobilisable par les acteurs du secteur.

Un vieux modèle à bout de souffle noyé dans la société moderne liquide peut-il encore nous aider à aller vers le modèle suivant ? Nous émettons l’hypothèse que oui, si tant est que le ralentissement induit par le TESS permet aux acteurs de se rencontrer, aux savoirs d’être croisés et aux situations problèmes d’être mises en réflexion. Ainsi, les jeunes pousses innovantes que la démarche a produites (le présent « alternatif » (Marcel, 2023) au point de départ du projet), qu’elles soient de grande envergure ou des « petits riens » du quotidien (Kheroufi-Andriot, 2020) profitent de cet espace pour être structurées et se déployer. A cet effet, il appartient aux acteurs de la sphère recherche et de la sphère politique et administrative de provoquer le ralentissement, c’est-à-dire de créer des espaces dans cet objectif ; de soutenir le croisement des savoirs des différentes sphères (l’apprentissage) ; de préserver une visée critique (par la réflexivité) ; et de développer les interactions authentiques entre les individus et entre les collectifs en présence.

La démarche de RI trouve sa place ici parce qu’elle permet d’accompagner le changement dans sa visée praxéologique, en soutenant le développement d’une visée critique par le processus d’apprentissage et de circulation des savoirs qui se déploie dans ses groupes de travail et ses comités de pilotage (et plus largement son tiers-espace socio-scientifique). Sa visée heuristique quant à elle, volontairement éludée ici, sera une voie de construction des connaissances scientifiques depuis l’empirie vers une montée en généralité - garantissant alors un lien entre le monde de la recherche et le monde socio-professionnel (la construction des politiques publiques et une réponse à une problématique de société identifiée).

Au cœur et tout au long de la RI, le temps de la recherche ralentit le temps de l’intervention, par la mobilisation d’une méthodologie portant l’apprentissage et la réflexion. La RI donne l’opportunité du changement, de l’innovation, en tissant et articulant le passé (le problème, le point de départ), le présent (la mise au travail des situations-problèmes, les éclairages théoriques), et le futur (la potentialité du dispositif) ; au même titre qu’elle offre un espace potentiel de restauration de la relation entre les mondes, les individus et les collectifs.

Ainsi, les relations pourraient se tisser entre acteurs de la recherche, acteurs des politiques publiques et acteurs de la sphère citoyenne et professionnelle pour que les trois sphères se nourrissent réciproquement. La sphère citoyenne et professionnelle pourrait trouver les innovations sociales nécessaires pour surpasser la crise ; la sphère politique et administrative impulserait un changement dans ses modalités de construction des politique publiques ; la sphère recherche remettrait du liant entre ses travaux et la vraie vie (Jullien, 2020).

Du point de vue de la sphère recherche, puisque c’est celle d’où nous parlons, nous nous situerions dans le mouvement de slow science (Dufaud, 2015 ; Stengers, 2013), en accordant le rythme de la production heuristique avec les demandes sociales pour tisser du lien entre les deux. C’est au travers de ce lien, médiatisé par le TESS au sein de la RI, qu’une nouvelle modalité de construction et de mise en œuvre des politiques publiques participe au respect du droit à la santé pour les anciens en EHPAD.