Barreras de acceso para la atención de oncología geriátrica en México Access barriers for geriatric oncology care in Mexico

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Trato injusto o basado en prejuicios de diferentes categorías sobre otras personas, pero más comúnmente en base a etnia, edad o discapacidad.

Los Derechos Humanos son definidos como aquellos derechos universales para todos los seres humanos, independientes de la raza, color, sexo, lenguaje, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, propiedad, nacimiento, o cualquier otro estatus (ONU, 2023). Esto dista mucho de la realidad mundial, donde vemos que constantemente y a pesar de nuestra llamada modernidad, los Derechos Humanos no se ejercen por igual, existiendo aun países azotados por la guerra, la hambruna, la enfermedad; crímenes de odio basados en raza, religión, preferencias sexuales; discriminación¹ en base a color de piel, lengua o grupo étnico, sexo; y no solo de un lado a otro de las fronteras, sino que también dentro de las fronteras de un mismo país. La discriminación se encuentra a la orden del día a pesar de todas las legislaciones nacionales e internacionales creadas contra ella.

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Documento elaborado por representantes de todas las regiones del mundo, proclamado el 10 de diciembre de 1948 en París, y que establece los derechos humanos fundamentales que deben protegerse en el mundo entero.

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Agencia dedicada a garantizar una salud y seguridad mundial, conformada por 194 países miembros.

Note de bas de page 4 :

Carta magna de México, establecida para regir jurídicamente al país, fijar los límites y definir las relaciones entre los poderes de la federación, entre los tres órdenes del gobierno, y entre el gobierno y los ciudadanos.

El derecho a la salud fue establecido en 1948 en la Declaración Universal de los Derechos Humanos² (DUDH), por la Organización de las Naciones Unidas³ (ONU), la cual establece que, todo ser humano tiene el derecho a los más altos estándares posibles en salud física y mental (ONU, 2023). A nivel internacional, se encuentra protegido por diversos instrumentos, como la mencionada DUDH en su artículo 25; mientras que en América Latina está amparado por la Convención Americana de Derechos Humanos (Hernández Mier & Illán Marcos, 2021). En México, fue incorporado parcialmente como “Derecho a la Protección de la Salud” desde 1983, y cabalmente en 1917, en el artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos⁴, donde se establece que:

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Se trata de afirmar que los individuos, familias y comunidades son culturalmente diversos, pero desde un enfoque inclusivo y respetuoso.

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Hace referencia a la comprensión de los roles y desigualdades de género, en un esfuerzo por fomentar la igualdad de participación y distribución equitativa y justa de los beneficios.

El derecho a la salud es indivisible de otros derechos humanos, incluyendo aquellos de acceso a la educación, participación, alimentación, hogar, trabajo e información. Es mandatorio que este derecho contenga los siguientes elementos esenciales: 1) disponibilidad, suficientes establecimientos, bienes y servicios de salud funcionales para la población; 2) accesibilidad, dichos establecimientos, bienes y servicios deben ser alcanzables por todos, sin discriminación, con adecuada accesibilidad física, económica y de información; 3) aceptabilidad, ser culturalmente apropiada⁵, y sensible al género⁶; y 4) calidad: los servicios deben ser médica y científicamente probados, además de seguros, efectivos, oportunos, equitativos, y eficientes (OMS, 2017).

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Situación de la persona que, por sus condiciones físicas, sensoriales, intelectuales o mentales duraderas, encuentra dificultades para su participación e inclusión social.

En México, al igual que en diversos países se refiere como adulto mayor a las personas con edades comprendidas desde los 65 años en adelante y, dentro del vox populi se les conoce como “copos de nieve” o “cabezas blancas”, haciendo alusión al color de su cabello. La expectativa de vida se incrementó a lo largo de la segunda mitad del siglo XX, no obstante, este incremento se ha acompañado de un pobre estado de salud (MacGuire, 2020), y asociado a un mayor periodo de discapacidad⁷ o enfermedad. Por ello, se estima que en el mundo el número de personas de 65 años y más, incremente de 901 millones en el 2015, a 1,400 millones para el año 2030. El envejecimiento de la población pudiese ser considerado como un éxito en el desarrollo socioeconómico y de las políticas públicas, por lo que, este grupo etario se encuentra amparado legalmente y de forma primordial en la “Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores” en México, la cual establece en su artículo quinto que:

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Unidad delimitada territorialmente que en unión de otras entidades conforman a una nación.

México es una entidad federativa⁸ con 32 estados entre los que se incluye su capital, la Ciudad de México. El último censo de población y vivienda del 2020 reportó un total de 126 014 024 habitantes, en donde el grueso de la población es considerada adulta con 57.5%, siendo el 8.1% correspondiente a los adultos mayores (INEGI, 2020).

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Conjunto de emprendimientos económico-productivos con fines de lucro, que existen fuera del control directo del Estado.

Note de bas de page 10 :

Conjunto de instituciones u organismos administrados por el Estado.

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Sistema de acceso a la salud administrado por una combinación de los sectores privado y público.

Note de bas de page 12 :

Derecho de las personas a recibir servicios médicos en instituciones de salud públicas o privadas, como resultado de una prestación laboral por ser pensionado o jubilado, por inscribirse o adquirir un seguro médico o por ser familiar designado beneficiario.

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Dividido en tres partes, órdenes o clases, o formado por ellas.

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En México, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía, organismo público autónomo responsable de normar y coordinar la información estadística y geográfica, así como de captarla y difundirla.

El sistema de salud mexicano se encuentra fragmentado entre el sector privado⁹, sector público¹⁰ y sector de seguridad social¹¹, siendo la segmentación dependiente de las fuentes de ingreso o financiamiento de cada uno de ellos (Orellana Centeno, Nava Zárate, Onofre Quilantan, & Orellana Centeno, 2013). El sector privado, conformado por aquellas personas con la percepción económica suficiente para costear por su cuenta un cabal acceso al a salud, representa solo al 3 % de la población. El sector público, conformado por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), previamente llamado Seguro Popular, atiende al 35.5% de la población mexicana. Por último, el sector de seguridad social, siendo el de mayor capacidad de atención, y por el cual todo trabajador debe encontrarse amparado, se sub-fragmenta a su vez en cinco instituciones: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que atiende al grueso de la derechohabiencia¹² con un 51%, y percibe financiación tripartita¹³ entre el estado, los trabajadores y los patrones; el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), que atiende al 8.8% y está destinado a brindar atención a los trabajadores al servicio del Estado, pensionados, jubilados y sus familiares derechohabientes; mientras que un restante 1.3% brindan atención a los trabajadores (y familiares directos) de Petróleos Mexicanos (PEMEX), la Secretaría de Defensa Nacional (SEDENA) y la Secretaría de Marina (SM). Según datos del INEGI¹⁴, en el 2020 las instituciones con mayor recepción de usuarios adultos mayores fueron los del sector seguridad social (38%) y el sector público (25%) (INEGI, 2020).

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Referente al cáncer.

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Forma ordenada y estratificada de organizar los recursos en salud en tres niveles: el primer nivel atiende los problemas básicos más frecuentes y hace promoción y prevención en salud; en el segundo nivel se ubican los hospitales y presta servicios de especialidad médica; el tercer nivel se reserva para los problemas poco prevalentes y patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología. Los primeros dos niveles resuelven el 95% de los problemas en salud y el tercer nivel se encarga del 5% restante.

La fragmentación del sistema de salud en México ralentiza el progreso a un sistema de salud eficaz, al no distribuir sus servicios de manera equitativa en el país. En el caso de las enfermedades oncológicas¹⁵, en el sector seguridad social, el primero y segundo nivel de atención¹⁶ generalmente carecen de recursos humanos e infraestructura para realizar un diagnóstico oncológico, mientras que los hospitales de tercer nivel suelen brindar atención únicamente a pacientes con un diagnóstico confirmado. Por otro lado, el sector público de la Secretaría de Salud no cubre en su totalidad los estudios necesarios para el diagnóstico y tratamiento de las neoplasias. Por su parte, los sistemas de salud como PEMEX o SEDENA que cuentan con esquemas de cobertura mixtos y más completos sólo atienden a una pequeña fracción de la población. Esta división ocasiona que el acceso a la salud se encuentre restringido entre los sectores públicos y de seguridad social, lo cual implica desigualdades en abordaje y tratamiento del paciente con cáncer.

Note de bas de page 17 :

American Society of Clinical Oncology (ASCO), organización y principal foro internacional para la presentación de investigaciones científicas y la educación de avanzada en oncología clínica.

Con base a las cifras de la Sociedad Americana de Oncología Clínica¹⁷ (ASCO), para el 2030, el 70% de los cánceres serán diagnosticados en ancianos. En la actualidad, el 70% de los cánceres de pulmón, el 59% de los cánceres colorrectales, y el 59% de los cánceres de próstata se diagnostican en este grupo etario (Kadambi, y otros, 2020). En México, según el INEGI, en la población mayor a 60 años la tasa de mortalidad por cáncer es de 37 muertes por cada 10 mil habitantes, siendo cuatro veces mayor que en la población menor de 60 años. Dentro de las entidades que encabezan las causas de mortalidad por cáncer destaca el cáncer de próstata y de pulmón en los hombres; así mismo el cáncer de mama e hígado en las mujeres (Molina Garrido, 2020).

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Fenómeno y teoría que propone un cambio histórico entre las altas tasas de natalidad y mortalidad por una de baja natalidad y mortalidad, con el consiguiente envejecimiento de la población.

Como resultado de la transición demográfica¹⁸, la atención hacia el adulto mayor debe considerarse un tema prioritario. En México, se ha procurado una cobertura universal de salud, en donde el acceso a la salud se define como: ...todas las personas tengan la capacidad de utilizar servicios de salud integrales, accesibles, eficientes y sin exponer a los beneficiarios a dificultades económicas; sin embargo, este acceso aún se enfrenta a una serie de barreras, entendidas como “... los factores que impiden el acceso a los servicios de salud” en el paciente adulto mayor con cáncer (Van Herck, y otros, 2021). Estas barreras contribuyen a las inequidades en el acceso a la salud afectando el derecho a la misma.

Note de bas de page 19 :

Los indicadores en salud son medidas que estiman una dimensión determinada en una población específica (ejemplo, mortalidad por cáncer de próstata en adultos mayores de 65 años).

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Las pruebas de tamizaje son instrumentos de bajo costo y aplicación masiva que permiten identificar factores de riesgo para presentar una enfermedad antes de que ocurra, o diagnosticarla en fases tempranas para limitar su impacto sobre la salud.

Falta de conocimiento: es necesario contar con fuentes de datos confiables de los indicadores en oncología en nuestro país ¹⁹, y no limitarse a extrapolar la información obtenida a nivel mundial (Mohamed, y otros, 2019). Conocer los datos reales a los que nos enfrentamos contribuiría a planificar de mejor manera los métodos de prevención y tamizaje²⁰, y de igual manera, facilitar el acceso y lograr una mejora de la educación continua en la población mexicana, con la única meta de ir un paso adelante de este grupo de enfermedades devastadoras, donde con frecuencia se llega tarde al diagnóstico.

Note de bas de page 21 :

Estudio nacional longitudinal sobre distintos aspectos de la vida de los adultos de 50 años y más en México, actualmente con actualizaciones cada tres años y financiado por el INEGI, con apoyo internacional por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos.

Actualmente, la única fuente de información sobre pacientes adultos mayores en México con enfermedad oncológica auto declarada por diagnóstico previo es la Encuesta Nacional sobre Salud y Envejecimiento²¹, la cual reporta prevalencias del 2.3% en la población adulta mayor (ENASEM, 2021). En México, no fue hasta el 2016, cuando el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN), logró que se discutiera el tema del Registro Nacional del Cáncer (RNC) en las cámaras legislativas. Derivó en la publicación en el Diario Oficial de la Federación, del Reglamento del RNC el 2 de julio del 2018; no obstante, a la fecha y tras más de 5 años de su publicación, aún se mantiene más como un proyecto que como una realidad (Brau Figueroa, Palafox Parrilla, & Mohar Betancourt, 2020).

Note de bas de page 22 :

Instrumento de evaluación multidimensional (biopsicosocial y funcional), que permite identificar y priorizar problemas y necesidades del anciano con el fin de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento oportuno.

Note de bas de page 23 :

En oncología es aquel individuo que presenta múltiples comorbilidades, dependencia de un cuidador, o presenta algún trastorno cognitivo o motriz que lo limita en la toma de decisiones; volviéndolo susceptible a sufrir eventos adversos no deseados o potencialmente mortales.

Según las guías internacionales (National Comprehensive Cancer Network, 2024) es imperativo realizar una Valoración Geriátrica Integral (VGI)²² a todo paciente adulto mayor con cáncer, esto con el objetivo de identificar a los pacientes vulnerables o frágiles²³ que presentan un riesgo incrementado de toxicidad y un pobre desenlace (Wildiers, y otros, 2014) (INEGI, 2023). La VGI es una evaluación que considera dominios como: estado funcional, (actividades básicas de la vida diaria, actividades instrumentales y riesgo de caídas), médico-biológico (enfermedades concomitantes, síndromes geriátricos, estado nutricio, polifarmacia), evaluación socioeconómica (accesibilidad a servicios sanitarios y redes de apoyo), esfera mental (función cognitiva, depresión y delirium). El oncólogo médico, carece del conocimiento o refiere no sentirse capacitado para abordar al paciente mediante dicha evaluación (Verduzco Aguirre, y otros, 2023), por lo que únicamente toman en cuenta la capacidad del paciente para realizar sus actividades diarias de manera independiente (Oken, y otros, 1982), la presencia de comorbilidades y la expectativa de vida (Suemoto, y otros, 2016). Desde la formación universitaria en los médicos o incluso durante el programa de especialización, no se ilustra de manera clara las necesidades claras de salud pública en este grupo etario, por lo que no se abordan de manera específica dentro de los programas académicos.

Note de bas de page 24 :

Discriminación contra personas o colectivos por motivo de edad. Es implícito cuando se hace sin intención, y explícitos cuando se ejercen de forma intencional.

Note de bas de page 25 :

Tratamiento de elección cuando la curación no se logra con los tratamientos oncológicos, e involucra el manejo exclusivo de síntomas relacionados con la enfermedad (paliación de síntomas).

Desde el punto de vista del oncólogo médico, desde su formación se instruye como que cualquier sujeto puede prescribir una quimioterapia, sin embargo, sólo el oncólogo médico sabe tratar las toxicidades. Es en este punto donde se cometen la mayoría de los edadismos²⁴ implícitos, puesto que evitan el prescribir tratamientos completos y basados en la evidencia en el adulto mayor, bajó el pensamiento de “no lo va a tolerar”, o “es mejor asegurar una baja toxicidad (mejor calidad de vida), sacrificando una mayor supervivencia”. En algunas situaciones incluso el pensamiento es más radical, y se deja a un paciente en mejores cuidados de soporte²⁵ a pesar de contar con buen estado funcional, por el simple hecho de rebasar el promedio de la expectativa de vida, nuevamente en función de evitarle una “toxicidad innecesaria”.

Note de bas de page 26 :

Reunión de disciplinas con un mismo objetivo, que abordan un problema específico desde los puntos de visita de sus áreas particulares.

Note de bas de page 27 :

También Geriatría Oncológica, es disciplina de la medicina, dedicada a abordar la patología oncológica en el paciente de edad avanzada.

Note de bas de page 28 :

La oncología, en su gran área de intervención, divide sus esfuerzos en tres ramas principales: la oncología médica, que trata el cáncer con terapias sistémicas como la quimioterapia, hormonoterapia, terapia blanco, inmunoterapia, entre otras; la oncología quirúrgica, que aplica las mejores técnicas en cirugía en este ámbito; y la Radio-oncología, que utiliza la farmacología de la radioterapia.

Note de bas de page 29 :

La geriatría es la rama de la medicina que se dedica a estudiar las enfermedades que aquejan a las personas adultas mayores y también a sus cuidadores.

Falta de personal capacitado: el manejo del adulto mayor con cáncer suele ser complejo y requiere de un manejo multidisciplinario²⁶. Derivado de la falta de estadísticas en materia de salud en oncología en México, la formación de oncogeriatras es insuficiente. Actualmente en México solo un centro hospitalario por parte del sector público oferta el adiestramiento en Oncogeriatría²⁷, dirigido a oncólogos médicos²⁸ y geriatras²⁹. Únicamente los hospitales en países desarrollados han propuesto programas que abordan específicamente esta área, o se ha propuesto el entrenamiento del geriatra o el oncólogo en la mencionada disciplina (Extermann, y otros, 2011).