Thèse d’Elodie MARCELLAUD

La transition épidémiologique qui s’opère dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI, catégorisation des économies du monde réalisé par la banque mondiale) s’associe à une évolution importante de la prise en charge des maladies chroniques par des systèmes de santé souvent inadaptés et qui doivent innover pour répondre à ces enjeux. Les organisations de santé au niveau communautaire dans les pays du Sud constituent un maillon essentiel du système de santé dans les territoires en particulier dans le domaine de la santé maternelle et infantile ou des maladies infectieuses (paludisme, tuberculose, VIH…). De plus en plus, ce système se transforme pour améliorer l’accès aux soins de santé primaire pour les maladies chroniques, notamment pour la sensibilisation des populations, la prévention, le dépistage, la prise en charge et le suivi des patients. Concernant la prise en charge médicamenteuse, la distribution des médicaments dans les PRFI est centralisée dans le secteur public, et fonctionne principalement sur un système en flux tiré (approvisionnement sur la base d’un besoin exprimé). Cependant, le système de santé publique connaît toujours des pénuries de médicaments. Le secteur privé quant à lui est un important fournisseur et a connu une croissance rapide. Ce système est majoritairement à but lucratif et base sa disponibilité de médicaments sur la demande. L’accès aux médicaments est donc majoritairement organisé par le système privé, qui constitue des stocks si la demande existe. Se pose alors le problème d’une non disponibilité si la demande n’est pas connue/partagée avec ces acteurs, facteur qui accentue le déficit thérapeutique (proportion de personnes répondant aux critères de diagnostic d’un trouble donné et dont l’état n’est pas traité). Ce déficit est multidimensionnel associant : (i) l’accessibilité géographique et économique, (ii) la disponibilité, (iii) la qualité des médicaments, (iv) le bon usage de ces derniers et (v) l’adhésion thérapeutique (5). Pour les dimensions (i) et (ii), les systèmes à flux tirés sont peu efficients si le dépistage et le diagnostic ne reflètent pas la prévalence de la maladie, à l’inverse des flux poussés. Les dimensions (iii), (iv) et (v) quant à elles sont beaucoup plus proches du patient et de la prise en charge personnalisée. Le Cambodge, PRFI de la zone Asie du sud-est, avec une population estimée en 2022 à 16,7 millions d’habitants, est confronté à ces problématiques d’accès aux soins.

La problématique :

L’équipe EpiMaCT a déjà mené plusieurs études au Cambodge en collaboration avec des experts Cambodgiens afin d’étudier les dimensions (i), (ii) et (iii) à l’origine d’un déficit de traitement. Dans le programme QUADEAs (Quality of Antiepileptic Drugs in South-East Asia, financée par la fondation Pierre Fabre), nous avons observé qu’au Cambodge et au Laos dans plus de 20% des cas, les personnes dispensant des médicaments n’ont reçu aucune formation/qualification pour la gestion et le bon usage des médicaments d’autant plus que des médicaments dispensés sont substandards avec des conséquences délétères (perte d’efficacité jusqu’à l’apparition de toxicité). De plus, les professionnels de santé du circuit du médicament, qualifiés (pharmaciens, préparateurs en pharmacie) ou non, réalisent souvent un simple acte de dispensation sans y apporter une valeur ajoutée basée sur une expertise pharmaceutique. Néanmoins, des initiatives récentes ont rapporté des résultats bénéfiques impliquant ces professionnels (pharmaciens, préparateurs en pharmacie) sur des actions de surveillance (mesure HbA1c, prise de tension) et d’éducation thérapeutique.

Au Cambodge, les pharmacies communautaires sont des structures de proximité avec un maillage important sur le territoire. Les avantages de ces structures sont une gratuité (information pour le bon usage du médicament, promotion de l’adhésion thérapeutique, éducation thérapeutique) et une facilité d’accès (pas de rendez-vous nécessaire). Nous émettons l’hypothèse qu’en améliorant la coordination entre les acteurs hospitaliers et communautaires centrée sur la pharmacie, les professionnels exerçant dans les pharmacies communautaires auraient accès à des informations permettant un meilleur suivi de leurs patients et de réaliser des actions concernant l’accès aux médicaments (disponibilité du médicament, prix), aux informations sur le bon usage des médicaments (conseils associés, prévention, surveillance iatrogénique) et l’adhésion thérapeutique (renforcement de l’observance). Cette coopération entre les structures communautaires et l’hôpital centrée sur la pharmacie clinique permettrait d’agir sur les déterminants du déficit de traitement des maladies chroniques : (iv) bon usage des médicaments et (v) adhésion thérapeutique.

Objectifs :

L’objectif général de ce projet vise à expérimenter un modèle de soins pharmaceutiques en soins primaires sur les principaux déterminants du déficit de traitement des maladies chroniques constituant la charge de morbi-mortalité au Cambodge.

Les objectifs spécifiques sont les suivants :

• Mise en place d’une coopération entre les structures communautaires et l’hôpital
• Développement de compétences en pharmacie clinique des acteurs dispensant des médicaments au niveau communautaire
• Amélioration de l’accès aux soins
• Amélioration de l’observance thérapeutique
• Diminution des erreurs médicamenteuses
• Satisfaction des patients et des professionnels

——————————————————————————————————————————————– Mots clés : Pharmacie Clinique – Maladies chroniques – Epidémiologie – Cambodge