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Traumatismes

mercredi 19 avril 2006. par Gilbert DECHAMBENOIT

 

Traumatismes crâniens


Les traumatismes crâniens constituent une pathologie grave à cause des complications qu’ils engendrent : mortalité, séquelles déficitaires neurologiques et psychologiques, épilepsie...
La rapidité de la prise en charge du malade, sans précipitation, doit rester l’objectif premier.

NEUROPATHOLOGIE
Les lésions sont secondaires soit à un contact direct soit à des phénomènes d’accélération - décélération. Les lésions initiales- isolées ou associées, focales ou diffuses- sont souvent évolutives, entraînant des désordres secondaires.

1) Scalp : contusions, plaies, hématomes, perte de substance avec un risque d’infection et de choc chez l’enfant.
2) Crâne fracture :

3) Intracrânien
* Hématome extra-dural
Collection sanguine siégeant entre la table interne et la dure-mère (4 à 7% des traumatismes crâniens), il est présent dans 20 à 25% des nécropsies des traumatisés crâniens. La rareté chez le vieillard est liée à l’adhérence plus prononcée de la dure-mère au plan osseux à cet âge.
Origine du saignement : artériel 50% (méningée moyenne antérieure et postérieure) ; osseux (20%), veineux (20%), diffus 10% (dure-mère,...). Siège : surtout dans les régions temporo-pariétales (branches de l’artère méningée moyenne, fragilité de l’écaille temporale). L’évolution peut prendre l’allure suraiguë, aiguë (entre 6H et 24H), subaiguë (entre 24H et 7 jours).

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* Hématome sous-dural aiguë : épanchement sanguin situé entre la dure-mère et l’arachnoïde, avec une association fréquente à des lésions parenchymateuses (contusions, dilacérations,....). La topographie est habituellement pan- hémisphérique lorsqu’il est aigu ou subaigu. Le saignement est habituellement secondaire à la rupture de veines "en pont" cortico-durales et d’artères et veines du cortex cérébral en rapport avec un foyer d’attrition. L’hématome sous dural chronique constitue une entité à part et s’observe habituellement chez le nourrisson et le vieillard. Signalons les hydromes, collection de LCS siégeant surtout en région frontale, secondaires à une effraction arachnoïdienne, après un traumatisme grave.

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GONFLEMENT CÉRÉBRAL (brain swelling) secondaire à une vasodilatation. Il est précoce et fréquent chez l’enfant.
ŒDÈME CÉRÉBRAL. Il se définit comme une augmentation de la teneur en eau du parenchyme. Le mécanisme est complexe : cytotoxique, vasogénique, mixte.
HYDROCÉPHALIE post hémorragique, aiguë ou subaiguë..
ISCHÉMIE, INFARCISSEMENT, NÉCROSE CELLULAIRE

Les masses expansives, l’hydrocéphalie peuvent évoluer vers l’installation d’une HYPERTENSION INTRA-CRÂNIENNE avec des risques d’ENGAGEMENT.

D’autres lésions peuvent être observées :
LÉSION DES NERFS CRÂNIENS : I, II,...
FISTULES ARTÉRIO-VEINEUSES : carotido caverneuse, dure-mèrienne.

A distance peuvent apparaître : des accidents infectieux (méningite, abcès), une atrophie cérébrale, une épilepsie (gliose cicatricielle), une hydrocéphalie normopressive.

LE MALADE PRÉSENTE DES TROUBLES DE LA CONSCIENCE

La prise en charge doit être RAPIDE , sans précipitation :

1 - Évaluer et préserver les FONCTIONS VITALES :

Mise en place d’une sonde gastrique permettant d’éviter une inhalation (syndrome de Mendhelson). En cas de traumatisme de la face l’éventualité d’une migration de la sonde dans la boite crânienne à travers une brèche au niveau de l’étage antérieur doit être envisagée et la sonde posée par voie buccale.

2 - Apprécier le NIVEAU DE CONSCIENCE ainsi que son ÉVOLUTION : STUPEUR ? OBNUBILATION ? CONFUSION ? COMA (SCORE DE GLASGOW) ?
Envisager une intubation lorsque le GCS<8 et en cas d’altération rapide de la conscience.
3 - POLYTRAUMATISME ? : se méfier d’un choc par hémo-péritoine, hémothorax, d’une CIVD,.....
4 - S’ENQUÉRIR DES CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT, DES ANTÉCÉDENTS DU MALADE.
5 - Rechercher un SIGNE DE LOCALISATION (motricité, nerfs III, VII essentiellement) :

6 - EXAMEN LOCAL :

7 - PARACLINIQUE :

LE MALADE EST CONSCIENT

MAIS ...Les troubles de la conscience peuvent survenir à tout moment !!!

L’examen neurologique doit être complet et doit être répété.
L’indication de la TDM sera discutée avec le neurochirurgien.

LA SURVEILLANCE doit être permanente et s’exercera sur les paramètres suivants :

Dans tous les cas l’examen doit être répété et consigné.

QUI GARDER EN OBSERVATION ?

Pour le malade non gardé en observation : l’entourage doit être informé de la nécessité impérative d’une surveillance étroite : céphalées, vomissements, somnolence...

HÉMATOME EXTRA DURAL (HED) La perte de connaissance initiale est observée dans 75 % des cas. L’intervalle libre lucide est retrouvé dans 35 % des cas et une fracture dans 80 %. Classiquement : mydriase homolatérale et déficit neurologique controlatéral (hémiplégie,...), mais aussi autres syndromes topographiques.

HÉMATOME SOUS DURAL AIGU (HSD) Rarement sans manifestation clinique, les troubles de la conscience apparaissent précocement avec parfois une aggravation rapide après une phase de stabilisation.

HÉMATOME INTRACÉRÉBRAL Il peut générer des troubles de la conscience, des signes neurologiques en foyer, suggérer un HED ou un HSD ou être asymptomatique.

FRACTURE DE LA BASE. La présence d’une brèche ostéo-méningée (BOM) doit être recherchée systématiquement. Le bilan d’une méningite récidivante implique la recherche d’une BOM.
Étage antérieur : la rhinorrhée uni ou bilatérale, immédiate ou retardée, est soit spontanée ou provoquée (malade en décubitus ventral, tête penchée avec compression des jugulaires). L’ecchymose périorbitaire bilatérale (en lunette) est évocatrice d’une fracture de l’étage antérieur.
TDM : fenêtres osseuses avec des coupes coronales fines Pneumatocèle ? Nécessité parfois d’une injection intrathécale de métrizamide.
Étage moyen : l’otorrhée se tarit en général spontanément.(ecchymose mastoïdienne ?)
Une paralysie faciale accompagne souvent une fracture du rocher. Immédiate, elle est de mauvais pronostic fonctionnel, secondaire, la récupération peut apparaître dans un délai de 3 à 6 mois. Un bilan otologique recherchera une surdité.

FISTULE CAROTIDO-CAVERNEUSE
Elle s’exprime cliniquement par une exophtalmie pulsatile avec ou sans souffle intracrânien associée ou non à une dilatation de la veine ophtalmique supérieure. Le diagnostic est établi par l’artériographie. Un ballonnet gonflable largable supprime la fistule.

TRAITEMENT
MÉDICAL
Indications : Contusions - Oedème sans engagement - HSD aigu sans effet de masse - Hématome intra-parenchymateux sans effet de masse - Hémorragie méningée.
Il ne faut pas oublier que les lésions intra-craniennes sont évolutives et qu’une TDM doit être réalisée au moindre signe d’aggravation.

CHIRURGICAL

EN URGENCE

1 - Plaie du scalp

4- Embarrure

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Fig 3 : TDM embarrure temporale avec des contusions hémorragiques en regard.
5 - Hydrocéphalie aigüe : dérivation ventriculaire externe (DVE).

DIFFÉRÉE

Brèche Ostéo Méningée
Au niveau de l’étage antérieur, l’indication est posée devant une rhinorrhée, une méningite, un pneumatocèle. Elle peut être étendue aux fractures impactées fronto (paroi postérieure) - ethmoïdo- sphénoïdales “fistulogènes” par un mécanisme de cisaillement.
L’intervention est pratiquée entre J10 et J15, souvent avec une équipe maxillo-faciale ; le cerveau étant moins turgescent, l’abord est plus aisé, et moins traumatisant. Dans le cas d’une brèche au niveau de l’étage antérieur, après avoir taillé un volet bifrontal les sinus frontaux aériens sont crânialisés. L’’ablation de la muqueuse sinusale est pratiquée, les canaux naso-frontaux obturés et les défects osseux sont comblés avec des patchs osseux, et de la poudre d’os. Le défect dural est suturé en s’aidant éventuellement d’une plastie d’épicrâne. Une exploration sous-durale, non systématique, avec utilisation du microscope opératoire permet l’exploration jusqu’au jugum ; les séquelles olfactives sont malheureusement définitives.
Les brèches au niveau du rocher nécessite rarement une intervention chirurgicale (voie sus pétreuse) car le tarissement spontané est souvent observé. Des PL peuvent cependant être indiquées (15 à 20cc /jour).
Un pneumovaccin doit être prescrit.
L’utilisation d’une antibiothérapie préventive paraît être sans intérêt. L’intérêt de la dérivation lombo-péritonérale dans le traitement des BOM est controversé.


Hématome sous dural chronique (HSD)


Il s’agit d’une collection hématique sous dural, secondaire à la rupture de veines cortico-durales.
L’étiologie est habituellement traumatique. Celui-ci peut être minime et dater de quelques jours à quelques mois sur un terrain prédisposé : atrophie cérébrale, sujet âgé, alcoolisme, déshydratation, dénutrition. Parfois d’autres causes sont retrouvées : trouble de la crase sanguine, traitement anticoagulant, au décours d’une dérivation du LCS, d’une rupture d’une malformation vasculaire.

NEUROPATHOLOGIE
Aspect  : coloration allant du brun noirâtre parfois composé de caillots ou liquide jaune xanthochromique, siégeant dans l’espace sous dural, localisé à la convexité essentiellement et bilatéral dans 10 à 15 %.
L’HSD est délimité par 2 membranes : une membrane externe épaisse adhérente à la dure mère, riche en vaisseaux sanguins et en tissu conjonctif, et une membrane interne non vascularisée, fine adhérant à l’arachnoïde.
L’augmentation progressive du volume de la collection génère une HTIC. Rarement l’évolution se fait vers la résorption spontanée ou la calcification.

CLINIQUE Le tableau est souvent trompeur. Schématiquement on distingue les formes :
1 - Post traumatique : déficit neurologique, ataxie,...
2 - Pseudo tumorale : céphalées, HTIC, déficit neurologique
3 - Pseudo vasculaire : AVC
4 - Psychiatrique : syndrome confusionnel, ....
5 - Obnubilation, coma.

PARACLINIQUE
1 - TDM : hypo, hyper ou isodensité (angiographie par voie intraveineuse en cas de doute et en l’absenced’IRM) sous durale au niveau de la convexité hémisphérique.

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2 - Angiographie .
3 - EEG : dépression de l’électrogénèse, inconstante.

TRAITEMENT
Chirurgical : évacuation de la collection.
Médical : réhydratation.
Résultats : 80 % de bons résultats. Récidives possibles.


Traumatismes du rachis


Outre la mortalité qu’ils peuvent entraîner, les traumatismes du rachis génèrent des séquelles fonctionnelles lourdes avec des conséquences socio- économiques considérables. Aux USA, on estime à 10.000 traumatisés médullaires graves par an. L’incidence annuelle des traumatisés médullaires est estimée à 2 à 8/100.00 habitants/an. Les étiologies sont dominées par les accidents de la voie publique suivie des chutes et des accidents de sport.

MÉCANISMES LÉSIONNELS
1 - Traumatisme direct (rare).
2 - Traumatisme indirect : hyperflexion

ANATOMO-PATHOLOGIE
Les lésions sont souvent associées.

1- LÉSIONS OSSEUSES :

2 - LÉSIONS LIGAMENTAIRES : luxation ; entorse bénigne, maligne.
3 - LÉSION DU DISQUE INTERVERTEBRAL : hernie discale.
4 - LÉSIONS MÉDULLAIRES. Elles sont évolutives :

5 - LÉSIONS RADICULAIRES : avulsion, section, contusion, compression, élongation.
6 - LÉSIONS ÉPIDURALES : déchirure de la dure-mère ; hématomes épiduraux, sous-duraux.
7 - LÉSIONS VASCULAIRES : artères vertébrales, radiculaires, radiculo-médullaires, spinale antérieures et postéro-latérales, responsables d’une myélomalacie.

INSTABILITÉ RACHIDIENNE
Elle détermine la présence ou l’éventuelle survenue de signes neurologiques et peut être évaluée en se référant aux :

Signalons l’instabilité de la fracture en “tear drop” : fragment osseux antéro-inférieur détaché du corps vertébral généralement associé à des lésions disco-ligamentaires.

FORME TOPOGRAPHIQUE
- Rachis cervical

- Rachis thoraco-lombaire : la majorité des fractures du rachis siègent habituellement en T12 - L2 avec une fréquence élevée de fracture-tassements et de fracture-dislocations. Signalons la fracture de Chance correspondant à une fracture séparation horizontale du corps vertébral et de l’arc postérieur.

CLINIQUE
1 - INTERROGATOIRE :

3 - Examen des autres appareils.

En cas d’aggravation secondaire songer à : un déplacement secondaire, un hématorachis, une hernie discale.

Au terme de l’examen, deux situations peuvent être envisagées en n’oubliant pas que le tableau clinique peut être évolutif :
1 - Soit absence de signes neurologiques.
2 - Soit présence de signes neurologiques - souvent “bigarrés” - déterminés par la topographie lésionnelle :

PARACLINIQUE
1 - Radiographie  : face - profil-3/4 . Pour le rachis cervical :

Les tomographies délivrent un rayonnement important et doivent être réservés aux étages rachidiens mal visualisés.
2 - Le scanner rachidien objective les lésions osseuses, une hernie discale, un hématorachis.
3 - IRM : mise en évidence d’une hernie discale, d’une compression de l’axe nerveux, d’un hématorachis, d’une lésion intramédullaire,d’une avulsion radiculaire, d’une rupture ligamentaire, de kystes arachnoïdiens post-traumatiques.
4 - Clichés dynamiques en flexion et en extension , réalisés avec grande prudence en présence du chirurgien. Ils sont indiqués en l’absence de lésions osseuses avec présence de signes neurologiques pour apprécier l’instabilité d’une lésion ligamentaire. Mise en évidence par exemple d’une entorse "maligne" : augmentation de l’espace interépineux, diastasis interapophysaire, cyphose, pincement discal antérieur.
5 - Myélographie, à pratiquer en l’absence d’IRM.
L’absence de lésions compressives après un bilan radiologique complet autorise à porter le diagnostic de commotion ou de contusion médullaire.

TRAITEMENT
En présence de signes neurologiques, en urgence :

- décompression et libération des structures nerveuses (laminectomie : esquillectomie, évacuation d’un hématorachis, discectomie ...).

La prévention des escarres doit être envisagée dès la prise en charge.

En l’absence de signes neurologiques :

INDICATIONS
Rachis cervical
C1 : Jefferson : minerve
C2 : les techniques font appel aux méthodes chirur -gicales et orthopédiques (minerve avec appuis sternal, occipito-mentonnier et bandeau frontal pendant 3 à 6 mois). A titre indicatif le schéma ci - dessous a été proposé (Autrique) :

Moyen et inférieur

Rachis thoraco-lombaire . En cas de lésions instables : abord postérieur (ou postéro-latéral élargi) ou antérieur (greffe). Réduction. Ostéosynthèse (Diapason, CCD, Roy Camille...). Lors de traitement orthopédique, confection d’un corset plâtré de type Böhler.

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PRONOSTIC. Il est difficile à formuler. On peut attendre 3 jours pour l’ébaucher puis 3 mois avant de le fixer en sachant que les lésions complètes d’emblée sont de mauvais pronostic. L’on est en droit aussi d’être plus pessimiste pour les lésions à l’étage thoracique qu’en cervical ou lombaire. Pour les tétraplégies, le profil évolutif suivant peut être envisagé (Chabannes) : 50 % de décès en phase aiguë ; si le déficit est complet, 1/3 évoluent vers un mode incomplet ; lorsqu’il est incomplet, la moitié évoluent vers une amélioration. En ce qui concerne les troubles génito- sphinctériens : la grossesse est possible, de même qu’une érection réflexe.

COMPLICATIONS TARDIVES
1 - Escarres : nursing à commencer dès les premières heures. Malade installé sur un matelas à eau.
Changement de posture toutes les 3 heures.
Éviter les points de pression. -
Massage trophique pluriquotidien par pétrissage circulaire.
Arceau au dessus des jambes.
Sonde urinaire.
- Inspection quotidienne de la peau (érythème ? phlyctène ? nécrose cutanée ?). La peau doit être sèche et propre.
- Traitement de l’escarre constituée : préserver le bon état général - régime hypercalorique - excision des tissus nécrotiques jusqu’à la limite des tissus saignants - déterger et nettoyer la plaie - aider à la cicatrisation (solution, pommade,...) - envisager la chirurgie reconstructrice.
2 - Prévenir les phlébites par les anticoagulants.
3 - Urologiques : rééducation d’une “vessie” centrale, périphérique ou mixte . Risque élevé d’infections, lithiase, reflux,...
4 - Paraostéoarthropathies : arrêt de la kinésithérapie, instituer des postures alternes, appliquer des anti-inflammatoires locaux, une vessie de glace. Prescrire des AINS.
5 - Traiter les douleurs : antalgiques usuels, Tégrétol*, Anafranil*, neurostimulation transcutanée.
6 - Traiter la spasticité : médical (Liorésal*, Dantrium*). Kinésithérapie. Chirurgie : neurotomie, radicellotomie sélective postérieure.