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Techniques

Publié le : 24 octobre 2006
Par : Gilbert DECHAMBENOIT
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PONCTION LOMBAIRE, p1
TRACTION CERVICALE, p2
TRACHÉOTOMIE, p3
HÉMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE, p4
DÉRIVATION VENTRICULAIRE EXTERNE, p5
DÉRIVATION VENTRICULO-PÉRITONÉALE, p6
HERNIE DISCALE LOMBAIRE, p7
LAMINECTOMIE, p8
OSTÉOSYNTHÈSE LOMBAIRE, p9
RACHIS CERVICAL : abord antéro-latéral, p10
VOLET FRONTO TEMPORAL “PTÉRIONAL”, p11
ABORD DE LA FOSSE CÉRÉBRALE POSTÉRIEURE PAR VOIE POSTÉRIEURE, p12
PRINCIPE DE LA STÉRÉOTAXIE, p13
PRINCIPAUX ABORDS, p14

HERNIE DISCALE LOMBAIRE


  • Position genu pectorale ou décubitus ventral (rarement latéral) entrainant une rectitude du rachis lombaire. Le retournement s’effectuera délicatement.
  • Billots sous les épaules, évitant toute compression abdominale, permettant ainsi un drainage du système veineux cave inférieur.
    • les membres supérieurs sont en abduction, l’avant bras fléchi sur le bras, en protégeant les nerfs cubitaux.

(JPEG)

  • Reconnaissance du niveau :
    • vérifier l’absence d’anomalies transitionnelles,
    • soit à la palpation ( les 2 fossettes iliaques postérieures sont dans l’axe de l’espace L5-S1),
    • soit à la scopie, à l’aide d’une aiguille à PL en position paramédiane introduite perpendiculairement. Le milieu de l’apophyse épineuse sus jacente se projette en général au dessus de l’espace intervertébral.
  • L’opérateur se tient du côté de la hernie.
  • Drapping isolant un champ rectangulaire.
  • Incision cutanée médiane (ou horizontale en L5-S1) le long des apophyses épineuses ou légèrement para médiane, la plus courte possible (2 à 3 cm). Hémostase du plan sous cutané.
  • Section du fascia lombo dorsal. Abord inter-myo-lamaire après section de bas en haut des attaches des masses musculaires para vertébrales. Refoulement latéral à l’aide de compresses ou de cotons montés.
  • Pose d’un écarteur autostatique ou d’un spéculum. Une curette large (doublée d’une compresse) appliquée sur les arcs postérieurs facilite l’exposition.
  • En l’absence d’un repérage radiologique préalable :
    • répérage de l’espace intéressé (l’index suit de bas en haut la continuité de la face postérieure du sacrum jusqu’à la lame de L5 ; le sacrum est immobile après soulèvement de la crête sacrée ; le sacrum a une orientation ascendante).
  • Mise en place du microscope.
  • Abord interlamaire et confection d’un “hublot” :
    • résection à la gouge du bord inférieur de la lame sus - jacente que l’on élargie à l’aide d’un rongeur de Kerrisson en haut en bas et latéralement
    • le disque siège en général au sommet de l’articulaire inférieure (De Rougemont). L’extension latérale intéressera le bord interne de la capsule articulaire donnant ainsi un excellent jour sur la racine.
  • Incision du ligament jaune. Le début de la flavotomie peut être interne, médiane , externe au contact de l’articulaire postérieure ou au contact de l’insertion sur la lame sous jascente.
  • L’hémostase des plexus veineux sera effectuée à l’aide de la coagulation bipolaire.
  • La racine est reclinée délicatement si possible à l’aide du suceur. L’utilisation d’un écarteur doit être brève et délicate. La discectomie se fait en dehors de la racine (au niveau de l’épaule, jamais dans l’aisselle) en épargnant la graisse péridurale.
  • L’annulus doit être incisée verticalement d’abord, repérant ainsi les limites en hauteur du disque puis horizontalement.
  • La hernie est retirée à la pince.
  • Le curetage complet de l’espace interdiscal permet l’ablation totale du nucléus.
  • On s’assure ensuite de la liberté de la racine suivie d’une exploration de l’espace sous-ligamentaire et du foramen intervertébral à l’aide d’un crochet.
  • Hémostase à la bipolaire des berges de l’annulus et du LVCP.
  • Mise en place éventuelle d’un drain aspiratif.
  • Le fascia sera refermé en points séparés avec un fil à résorption retardée.
  • Points sous-cutanés avec un fil résorbable.
  • Sutures cutanées séparées au fil non résorbable ou surjet intradermique au fil résorbable.
  • Le retournement se fera progressivement sans manœuvre brusque avec surveillance de la mobilisation de la tête.

Suites opératoires

  • Lever le lendemain de l’intervention.
  • Anticoagulant.
  • Prise en charge par un kinésithérapeute pour le respect d’une hygiène lombaire, le verrouillage lombaire et le renforcement de la sangle abdominale.
  • Durée de l’hospitalisation , en moyenne 2 ou 3 jours.
  • Reprise du travail dans un délai de 30 à 45 jours sauf pour les travailleurs de force à partir du 3ème mois.
    Complications. Elles sont rares :
  • opératoires : brèche dure-mérienne - plaie d’une racine avec risque d’un déficit - ischémie radiculaire (écarteur) - hémorragie (veines épidurales) - plaie vasculaire (vaisseaux iliaques), fistule artério-veineuse, exceptionnellement anses digestives, uretère
  • post opératoires : suppuration, spondylodiscite (1 à 2%)), rétention urinaire transitoire, phlébite.

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