Les compressions médullaires (CM) répondent à différents processus pathologiques à point de départ rachidien ou intra rachidien comprimant la moelle et entraînant progressivement une perte de ses fonctions. Les lésions médullaires résultent d’un mécanisme ischémique et/ou compressif. La possible réversibilité du déficit neurologique lorsqu’il est partiel détermine le caractère urgent de la prise en charge.
CLINIQUE
Début
1 - Rachialgies, évocatrices par leur persistance au repos, la nuit, leur renforcement par la toux et la défécation.
2 - Radiculalgies : névralgie cervico-brachiale, intercostale en ceinture, cruralgie, sciatalgie, d’intensité croissante, constantes, fixes à type de brûlure, de constriction, paroxystique, augmentées par la toux, l’effort, la défécation, calmées ou non par le repos, nocturnes, progressives, uni puis bilatérales ; paresthésies (“eau glacée, brûlure, ruissellement”). Signalons aussi la possibilité de douleurs projetées.
3 - Réduction du périmètre de marche, fatigabilité, dérobement des membres, impression de raideur des jambes, parfois claudication intermittente.
4 - L’examen clinique est souvent pauvre : douleur rachidienne élective, raideur rachidienne, ROT vifs.
État
1 - Syndrome rachidien : raideur segmentaire, douleurs, saillie d’une épineuse, scoliose, cyphose.
2 - Syndrome lésionnel radiculaire (indicateur d’étage) : hypoesthésie, anesthésie en bande, parésie, aréflexie,
3 - Syndrome sous lésionnel témoignant de la souffrance médullaire : syndrome pyramidal, paraplégie, tétraplégie ; troubles sensitifs sur tous les modes ou dissociés : hypoesthésie tactile et douloureuse, ataxie, signe de Lhermitte. Abolition des réflexes ostéotendineux, cutanés ?
Troubles génito sphinctériens : dysurie, rétention, incontinence, miction impérieuse, constipation.
L’appréciation du niveau sensitif lésionnel doit tenir compte de l’oblicuité des racines.
Évolution
Paraplégie, tétraplégie flasque évoluant vers une section médullaire avec une flaccidité, une anesthésie complète, un signe du “ triple retrait”. Le malade devient grabataire avec les risques de complications de décubitus : escarres, infections, lithiases urinaires, ostéoarthropathies, accidents thrombo -emboliques, infections pulmonaires.
Clinique en fonction de la topographie
PARACLINIQUE
1 - Radiographie du rachis face, profil, 3/4 droit et gauche
2 - IRM avec injection de Gadolinium : précise le niveau de la compression, la liberté des citernes périmédullaires, l’état du parenchyme médullaire (myélomalacie ?). L’injection de Gadolinium (avec séquence “fat sat”) précise l’aspect des compressions extradurales
3 - PL : dissociation albumino-cytologique. Danger d’aggravation secondaire après la PL.
4 - TDM, en l’absence d’IRM : extension dans le plan horizontal.
5 - Artériographie : indiquée pour les tumeurs vasculaires.
Diagnostic différentiel
Principalement : myélite, sclérose en plaque, myélomalacie, syringomyélie, polyradiculonévrite, sclérose latérale amyotrophique, sclérose combinée, myélopathie post-radique.
PRINCIPALES ÉTIOLOGIES
EXTRA DURALES
Tumorales : métastases, hémopathie (lymphome non hodgkinien, Hodgkin, myélome), tumeurs osseuses primitives, tumeur sympathique.
Infectieuses : mal de Pott, spondylodiscite pyogène,....
INTRADURALES
CHEZ L’ENFANT, il convient d’évoquer systématiquement : un neuroblastome, un ganglio-neurome, un lymphome non-hodgkinien (Burkitt en Afrique).
TRAITEMENT
1 - Chirurgie
But : lever la compression en préservant la statique et la solidité du rachis.
Techniques : laminectomie, laminotomie (enfant), corporectomie, ostéosynthèse en s’aidant pour les tumeurs intra-médullaires du bistouri ultrasonique, du laser, de l’échographie.
2 - Radiothérapie
3 - Chimiothérapie : stéroïdes, anticancéreux, hormono- thérapie.