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Pathologie rachis moelle nerf

Publié le : 2 octobre 2006
Par : Gilbert DECHAMBENOIT
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Compressions médulaires lentes non traumatiques, p1
COMPRESSIONS MÉDULLAIRES AIGUËS, p2
MÉTASTASES SPINALES, p4
TUMEURS INTRA DURALES, p5
TUMEURS INTRAMÉDULLAIRES, p6
MAL DE POTT, p7
SPONDYLODISCITES NON TUBERCULEUSES, p8
TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS, p9
SCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE, p10
CANAL LOMBAIRE ÉTROIT, p12
MYÉLOPATHIE CERVICARTHROSIQUE, p15
MALFORMATIONS DE LA CHARNIÈRE OCCIPITO - CERVICALE, p17
HERNIE DISCALE THORACIQUE, p18
SYNDROME DU CANAL CARPIEN, p19

SCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE


La névralgie sciatique ou sciatalgie est une algie monoradiculaire, rarement tronculaire intéressant le nerf sciatique. Les hommes (60 %) sont souvent intéressés, entre 30 et 50 ans. Les facteurs suivants sont considérés comme favorisant : travailleur de force, microtraumatismes répétés, traumatisme lombaire. Les anomalies transitionnelles lombosacrées (sacralisation de L5, lombalisation de S1) peuvent intervenir aussi. En fait, le plus souvent, aucune cause n’est retrouvée. Sont évoqués alors une dégénérescence discale, un trouble de la statique rachidienne (scoliose), une spondylolyse isthmique. Au cours de la grossesse vers le 4ème - 5ème mois s’installe fréquemment une sciatique du fait d’une hyperlaxité ligamentaire et d’une hyperlordose. L’incidence est estimée à environ 50 à 100/100.000 habitants/an.

NEUROPATHOLOGIE
Le DISQUE est constitué :

  • du nucléus pulposus : formation ovoïde de consistance gélatineuse, homogène constituée de muccopolysaccharides et de 90% d’eau dont le taux diminue avec l’âge (60% à 40 ans et 15 à 20% à 60 ans). Il est situé au 1/3 moyen, 1/3 postérieur du disque et joue un rôle d’amortisseur et de rotule :
  • de l’annulus, constitué de lamelles fibreuses disposées de manière concentrique, entourant le nucléus. Il est plus large en avant, latéralement qu’en arrière expliquant ainsi la fragilité physiologique postérieure. L’innervation est assurée par la racine postérieure grâce à 2 rameaux : le nerf articulaire postérieur et le nerf sinu vertébral qui innerve la partie postérieure de l’annulus et le ligament vertébral commun postérieur (LVCP). La nutrition se fait par diffusion à partir de la plaque osseuse sous chondrale et des vaisseaux péri- annulaires.
    La compression des racines L5 et S1 est secondaire à une protrusion ou exclusion du nucléus pulposus qui suit plusieurs modifications : une dégénérescence fibreuse, une fragmentation et une atrophie. Au niveau de l’annulus, il apparaît des fissures et une brèche au niveau du LVCP - habituellement postéro-latérale - par laquelle le nucléus s’insinue. L’expulsion peut être sous ligamentaire (respect du surtout fibreux discal), s’extérioriser totalement ou partiellement, ou migrer. La siège peut être aussi foraminal et/ou extra foraminal. La migration intradurale est exceptionnelle.

CLINIQUE
1 - Préciser l’âge, le poids, la taille, la profession
2 - Rechercher les circonstances de survenue :

  • brutale ? progressive ?
  • après un effort, un traumatisme, des lombalgies ?
    3 - Préciser les caractères de la douleur (trajet radiculaire). Est-elle favorisée par la toux ? la défécation ? la marche ? Est-elle unie ou bilatérale ? Calmée par la position couchée ? Empêche - t-elle de dormir ? Existe-t-il des paresthésies, des dysesthésies, une claudication intermittente ? des troubles sphinctériens ? Rechercher des épisodes semblables dans les antécédents.
    4 - Examen
  • Debout : existe-t-il une attitude antalgique ? une perte de la lordose lombaire ? une inflexion latérale ? une contraction des muscles paravertébraux ? La percussion des épineuses réveille - t- elle une douleur ? Rechercher le signe de la sonnette. La marche sur les talons, la pointe des pieds est - elle possible ? Mesurer la distance doigt - sol.
  • Couchée : signe de Lasègue - dont on précisera l’angle - uni ou bilatéral ou croisé (en faveur d’une hernie exclue). Existe -t-il une hypoesthésie de la face externe de la jambe (L5), du bord externe du pied (S1). Rechercher les réflexe rotulien et achilléens. Une amyotrophie sera chiffrée. Les pouls seront palpés. Les hanches et les articulations sacro-iliaques sont examinés

Les sciatiques peuvent être hyperalgiques, à bascule, bilatérales, à double étage et évoluer vers une paralysie, un syndrome de la queue de cheval.

PARACLINIQUE
1 - Radiographie du rachis lombo-sacré - bassin, face, profil et 3/4 : recherche d’un affaissement global du disque, un pincement discal, une anomalie transitionnelle, un spondylolisthésis,... État des articulations coxo-fémorales, sacro-iliaques.
2 - TDM. Saillie du bord postérieur du disque ; oblitération de la graisse péridurale ; compression radiculaire.

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  • IRM . sagittal et axial T2. Précise la topographie sous ou extraligamentaire, ainsi que le retentissement sur la racine. Intérêt dans le post opératoire. Injection de gadolinium à la recherche d’une fibrose : rehaussement.
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Fig . Coupe sagittale. Hernie discale foraminale.
3 - La saccoradiculographie permet la réalisation de clichés en charge et dynamiques et sera demandée lorsqu’une indication opératoire pose problème. Refoulement, amputation radiculaire.
4 - La NFS- VS/CRP est normale.
5 - EMG à demander en cas de doute diagnostique.

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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1 - Cruralgie : rotulien absent ? déficit du quadriceps ?
2 - Méralgie (nerf fémoro- cutané) : sensation de brûlure sur la face externe de la cuisse (en raquette).
3 - Névralgie obturatrice (L2L3), génito-crural (L1L2)
4 - Coxopathie, phlébite, simulation, hystérie,......

TRAITEMENT
Médical .
La plupart des sciatiques cèdent au traitement médical :

  • Repos absolu pendant deux à trois semaines sur plan dur associé à des antalgiques
  • Anti-inflammatoire non stéroïdien, myorelaxant. -*Infiltration locale de cortisone. Après amélioration, un traitement kinésithérapique sera prescrit associé à une hygiène lombaire, en insistant sur un renforcement de la sangle abdominale et un verrouillage lombaire ; le port d’une ceinture de maintien lombaire est éventuellement proposé.
    L’évolution, en général favorable (9 fois sur 10), peut être émaillée de récidives. Les paralysies sensitivo -motrices, le syndrome de la queue de cheval sont rares.

Chirurgical
1 - En urgence :

  • les syndromes de la queue de cheval,
  • les sciatiques paralysantes (2 à 5%). La disparition des douleurs rassure faussement le patient ; cela témoigne en fait d’une lésion sévère du nerf. La récupération du déficit est fortement compromise.
  • (hyperalgique).
    2 - Les sciatiques récidivantes et non calmées par un traitement médical pendant environ 3 mois (10% des hernies discales).

Résultats : 85 à 90% de bons et très bons résultats.

  • Récidives (même niveau 2 à 6%) : elles sont liées à une excision insuffisante ou une exclusion du matériel discal restant.
  • Fibrose post opératoire : favorisée par la présence d’un hématome et d’une infection. Elle peut être difficile à distinguer d’une récidive. Le diagnostic est suggéré par la TDM avec injection, ainsi que le disco-scanner. L’IRM avec injection de gadolinium permet cette distinction dans environ 95% des cas.

D’autres techniques sont proposées en cas de HD non exclue, non compliquée, chez le sujet jeune :

  • Chimionucléolyse (lyse des muccopolysaccharides du nucléus pulposus avec respect de l’annulus).
  • Nucléotomie percutanée
  • Discectomie percutanée automatisée.