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Pathologie rachis moelle nerf

Publié le : 2 octobre 2006
Par : Gilbert DECHAMBENOIT
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Compressions médulaires lentes non traumatiques, p1
COMPRESSIONS MÉDULLAIRES AIGUËS, p2
MÉTASTASES SPINALES, p4
TUMEURS INTRA DURALES, p5
TUMEURS INTRAMÉDULLAIRES, p6
MAL DE POTT, p7
SPONDYLODISCITES NON TUBERCULEUSES, p8
TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS, p9
SCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE, p10
CANAL LOMBAIRE ÉTROIT, p12
MYÉLOPATHIE CERVICARTHROSIQUE, p15
MALFORMATIONS DE LA CHARNIÈRE OCCIPITO - CERVICALE, p17
HERNIE DISCALE THORACIQUE, p18
SYNDROME DU CANAL CARPIEN, p19

MYÉLOPATHIE CERVICARTHROSIQUE


La myélopathie cervicarthrosique résulte de lésions de la moelle cervicale secondaire à des lésions arthrosiques du rachis. Elle posent des difficultés diagnostiques car l’arthrose cervicale est retrouvée chez 80% des sujets après 60 ans. Cependant l’atteinte médullaire n’est observée que dans 0,5% des cas.

NEUROPATHOLOGIE
Topographie . La cervicarthrose peut être localisée ou multi étagée.
Macroscopie  :

  • moelle souvent aplatie, parfois atrophique avec des méninges épaissies
  • uncarthrose, arthrose corporéale, interapophysaire. Microscopie : foyers de démyélinisation, gliose, cavitations disséminées. Les vaisseaux sont normaux ou athéroscléreux.

La pathogénie est mal connue. Comme facteurs favorisants, on retrouve : une étroitesse congénitale du canal vertébral (inférieur à 12 mm), des ostéophytes faisant protrusion dans le canal réduisant le diamètre du canal rachidien, des lames qui peuvent être épaisses, une hypertrophie, une calcification du ligament jaune, du LVCP. Les facteurs dynamiques jouent un rôle prépondérant avec les microtraumatismes répétés au cours des mouvements cervicaux. Une composante vasculaire a été évoquée : stase veineuse (Aboulker), compression des artères médullaires.

CLINIQUE
Il s’agit en général d’un homme de 50-60 ans présentant des :
1 - Troubles de la marche d’installation progressive (claudication intermittente) avec parfois dans les antécédents une névralgie cervico-brachiale
2 - Troubles sensitifs : paresthésies, astéréognosie, rarement troubles arthrocinétiques, hypoesthésie. Douleurs cordonales révélées par le signe de Lhermitte. Cervicalgies associées ou non à des algies radiculaires, douleurs interscapulaires.
3 - Un syndrome pyramidal sera recherché (signe de Hoffman). de même qu’un déficit moteur. Celui-ci peut évoluer vers une tétraplégie, une paraplégie ou une hémiplégie. Il existe des formes ataxo spasmodiques. Les troubles sphinctériens sont inconstants.
4 - Une amyotrophie des membres supérieurs peut être observée avec des fasciculations pouvant faire évoquer une sclérose latérale amyotrophique. Une abolition ou une inversion des réflexes ostéo-tendineux sera recherchée ainsi qu’une absence de signes supra-médullaires. Le tableau d’insuffisance vertébro médullaire est rare. Parfois il s’agit d’un tableau de compression médullaire sans niveau sensitif précis.

PARACLINIQUE
1 - Radiographie du rachis cervical (face, profil, 3/4 et dynamique) : cervicarthrose
2 - IRM (spin-écho). Un hypersignal intramédullaire en T2 est en faveur d’une myélopathie.

(JPEG)

3- Myélographie, en l’absence d’IRM : disparition des espaces sous-arachnoïdiens, rétrécissement du canal.
4 - TDM, avec fenêtres osseuses, associée à une injection intra-thécale de métrizamide (myélo-scannner).
5 - EMG lorsqu’une SLA est évoquée. PES.

Diagnostic différentiel
Compression médullaire tumorale, sténose congénitale, calcifications et ossifications du ligament vertébral commun postérieur (fréquents en Extrême Orient), sclérose latérale amyotrophique, malformations vasculaires, malformation de la charnière occipito-cervicale.

TRAITEMENT
MÉDICAL Immobilisation cervicale par une minerve, repos au lit, antalgique, myorelaxant, anti-inflammatoire non stéroïdien. Une amélioration peut être observée dans la moitié des cas.
CHIRURGICAL
Méthodes :
1 - Laminectomie cervicale
2 - Discarthrosectomie par abord antérolatéral associée ou non à une greffe inter-somatique (Cloward, Smith-Robinson). Le greffon est utilisé de façon systématique par certains auteurs (“fusion”) et conseillé par d’autres lorsque l’exérèse est pratiquée sur plusieurs niveaux.
3 - Somatotomie médiane antérieure avec ou sans mise en place d’un greffon.
Indication
L’indication chirurgicale est difficile à poser. Seront opérés les malades présentant un syndrome neurologique allant s’aggravant après une épreuve de port d’une minerve. Une laminectomie est pratiquée en cas de protrusion étagée globale. La discarthrosectomie est effectuée chez les malades présentant une discarthrose localisée sur 1 ou 2 voire 3 étages. La somatotomie s’adresse aux malades présentant une cervicarthrose pluriétagée. L’association, abord antérieur et postérieur peut être proposée.
Résultats : modestes, environ 50 % d’amélioration - souvent fonctionnelle - demandant un recul de plusieurs années, car quelquefois une aggravation clinique peut apparaître même après une décompression satisfaisante, traduisant notre méconnaissance de l’histoire naturelle des myélopathies cervicathrosiques. Les facteurs pronostiques sont fonction de l’âge, de la sévérité de la myélopathie et de la durée de l’évolution de la symptomatologie.