Dans la même rubrique Bibliographie
Techniques
Neurochirurgie fonctionnelle
Enfant
Infectieux
Tumeurs cérébrales
Vous êtes ici : Acceuil > Manuel & Thèses > Manuel de neurochirurgie

Pathologie vasculaire

Publié le : 28 avril 2006
Par : Gilbert DECHAMBENOIT
 Imprimer l'article
 Envoyer l'article par mail
Destinataire  :
(entrez l'email du destinataire)

De la part de 
(entrez votre nom)

(entrez votre email)


Hémorragie méningée, p1
Anévrisme artériel intrâcranien, p2
Sténose carotidienne, p3
Hématome intra cérébral spontané, p4
Malformations vasculaires cérébrales, p5
Angiomes carverneux intracérébraux (cavernous hemangioma, cavernome ), p6
Angiomes veineux, p7
Télangiectasies, p8
Fistules carotido-carverneuses, p9
Fistules artério-veineuses de la dure mère, p10
Anévrisme de l’ampoule de Galien, p11

Hématome intra cérébral spontané


Collection hématique développée dans le tissu cérébral, sans cause connue, l’hématome intra-cérébral spontané est retrouvé dans 2 à 5 % dans les séries autopsiques non sélectionnées (Yates 1976) et concerne surtout le sujet âgé, entre 60 et 70 ans, avec une notion d’HTA (70 à 80 %). L’enquête étiologique permet parfois de retrouver des troubles de la coagulation, un traitement anticoagulant, une vascularite, un Moya Moya, des causes toxiques (amphétamine, cocaïne). L’association avec l’éthylisme chronique est signalée dans environ 15 % des cas.

NEUROPATHOLOGIE
Volume : 80% des hématomes ont moins de 50 cc et 50% moins de 10 cc.
Topographie : 90 % sont hémisphériques dont 50% lobaires et une prédilection pour les noyaux gris centraux. Siège possible dans le tronc cérébral, le cervelet.
Macroscopie : masse sanguine refoulant les structures de voisinage. Les limites sont irrégulières avec en périphérie des foyers pétéchiaux.
Microscopie. Les lésions suivantes imputables à l’HTA peuvent être objectivées au niveau des micro-artères (moins de 300 microns) de la média, surtout les artères lenticulo-striées et pontines paramédianes : fibrose progressive, lipohyalinose, micro-anévrismes "miliaires" de Charcot et Bouchard, athérome, dystrophie artériolo-capillaire.

Cette fragilité vasculaire favorise la rupture. La masse sanguine fuse dans le parenchyme, parfois le ventricule avec un risque d’HTIC et d’engagement. D’autres lésions peuvent être observées : lacunes, fentes, démyélinisation. Signalons la fréquence de l’angiopathie amyloïde : dépôts amyloïdes dans la média et l’adventice des vaisseaux méningés (leptoméninges) et corticaux. Elle s’observe surtout chez la femme d’environ 65 ans avec parfois une notion familiale. Le diagnostic est histologique.

CLINIQUE
Début en quelques minutes, brutalement :
1 - de céphalées, vomissements
2 - d’une perte de connaissance, parfois une obnubilation, un coma
3 - de crises convulsives
4 - d’un déficit neurologique.
5 - Un tableau d’accident ischémique transitoire est quelquefois observé.

L’évolution est variable : suraiguë, aiguë, ou en 3 temps. Parfois il peut s’agir d’une aggravation secondaire ou d’une régression de la symptomatologie. A distance, une hydrocéphalie à pression normale, une comitialité peuvent apparaître.

PARACLINIQUE 1- TDM . Hyperdensité spontanée et hypodensité péri-lésionnelle. Disparition entre la 3ème et la 4ème semaine. Un effet compressif , une hydrocéphalie , une inondation ventriculaire seront recherchés.

(GIF)

L’IRM permet de visualiser une malformation vasculaire.

2 - Angiographie à la recherche d’une malformation vasculaire. Elle est indiquée en l’absence de notion d’HTA, lorsque le siège est lobaire ou péricortical et surtout chez le jeune.

TRAITEMENT
Médical

  • antihypertenseur
  • réanimation, en fonction de la symptomatologie.

Chirurgical.
L’indication est controversée. Il doit cependant tenir compte de :

  • l’état clinique à l’admission
  • l’aggravation clinique
  • la localisation
  • la présence d’un effet de masse
  • du volume de l’hématome. L’évacuation est proposée :
  • en cas de détérioration de l’état clinique
  • le plus rapidement possible
  • dans les topographies cérébelleuse, lobaire sous- corticale
  • lorsqu’il y a un effet de masse.

Technique :

  • crâniectomie (tréphine), ponction ou incision du cortex. Évacuation de l’hématome. Biopsie des bords (tumeur hémorragique, malformation vasculaire cryptique ?)
  • stéréotaxie (aspiration, fibrinolyse).
  • DVE en cas d’hydrocéphalie.

Pronostic. Il est fonction de l’état de conscience, du siège, de la taille, de l’âge, de l’état physiologique du malade. Une HTA maligne, un début brutal avec une crise convulsive précoce seraient de mauvais pronostic. Mortalité : immédiate, 30% ; au 6ème mois, 50% ; à 5 ans, les 2/3. Des séquelles physiques et intellectuelles sont présentes dans près de 50% des cas.