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Pathologie vasculaire

Publié le : 28 avril 2006
Par : Gilbert DECHAMBENOIT
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Hémorragie méningée, p1
Anévrisme artériel intrâcranien, p2
Sténose carotidienne, p3
Hématome intra cérébral spontané, p4
Malformations vasculaires cérébrales, p5
Angiomes carverneux intracérébraux (cavernous hemangioma, cavernome ), p6
Angiomes veineux, p7
Télangiectasies, p8
Fistules carotido-carverneuses, p9
Fistules artério-veineuses de la dure mère, p10
Anévrisme de l’ampoule de Galien, p11

Sténose carotidienne


Les sténoses carotidiennes peuvent provoquer des accidents ischémiques transitoires (AIT) qui se définissent comme étant des épisodes de dysfonctionnement cérébral focal transitoire durant moins de 24 heures en rapport avec une ischémie cérébrale. Le risque d’accident vasculaire de thrombose de la carotide interne et/ou d’accident constitué est patent. Ces AIT multiplient par 16 le risque d’infarctus cérébral. La mortalité reste essentiellement liée aux cardiopathies.

L’occlusion d’une artère intra-crânienne suivie d’une ischémie est le fait d’embols plaquettaires ou fibrino-cruoriques provenant d’une plaque d’athérome habituellement ulcérée qui siège généralement au niveau de la bifurcation carotidienne (90%).

CLINIQUE

Habituellement il s’agit d’un homme de 50 ans, HTA (60%) avec un terrain athéroscléreux :

  • apparition d’un déficit neurologique focalisé d’installation généralement inférieur à 5 mn, de durée brève (souvent < 30 mn), arbitrairement inférieur à 24h, suivi d’une récupération totale.

1 - Les troubles VISUELS sont fréquents :

  • cécité monoculaire : perte brusque et totale de la vision ou vision trouble
  • HLH, scotome, téichopsie.
    2 - Déficit moteur controlatéral : "j’étais en train d’écrire ..."
    3 - Troubles sensitifs controlatéraux : membre supérieur engourdis.......
    4 - Troubles du langage : suspension du langage, manque du mot, troubles arthriques....

Jamais de troubles de la conscience.

BILAN
1 - Souffle carotidien, évident une fois sur deux. Examen cardio-vasculaire et général complet.
2 - Doppler et échotomographie des vaisseaux du cou.
3 - Bilan cardiologique : ECG, écho cardiaque, radiographie du thorax,...
4 - IRM : révèle une ischémie plus précocement que la TDM. Séquence d’angio-IRM
-TDM : normal au cours des 24 - 48h puis apparition d’une hypodensité de type ischémique.
5 - Lorsque qu’une intervention chirurgicale est envisagée, angiographie par voie fémorale avec visualisation des artères intra et extracérébrales.

Recherche d’autres étiologies :
1 - CARDIOPATHIES emboligènes : infarctus du myocarde, FA, cardiopathies rhumatismales,endocardite infectieuse, myxome,...
2 - ARTÉRIOPATHIES : dysplasie fibro-musculaire, artérites inflammatoires (Horton, LED, PAN, syphilis, ,artérite granulomateuse), anévrisme disséquant des artères extra crâniennes, ...
3 - HÉMATOLOGIQUES : polyglobulie, thrombocythémie, hyperviscosité, drépanocytose.
4 - Traumatisme cervical avec lésion pariétale carotidienne et thrombose artérielle.
5 -Hémodynamique : hypotension orthostatique, MAV.

CLASSIFICATION
STADE 0 : Asymptomatique.
STADE 1 : AIT.
STADE 2 : Accident neurologique en évolution.
STADE 3 : Déficit léger ou important et fixé.

TRAITEMENT
1-MÉDICAL

  • Antiagrégants plaquettaires : aspirine 300 mg/j. Ticlopidine.
  • Lutter contre les facteurs de risque (HTA***).

2-CHIRUGIRCAL
*Endartériectomie carotidienne : l’indication retenue actuellement est la sténose > 70% avec une expression clinique.
Elle doit être pratiquée à distance de l’accident aigu et peut être effectuée en urgence en cas de thrombose extensive. La mortalité et la morbidité opératoire à J30 est de 5.5% (NASCET).
Les autres indications en particulier les sténoses asymptomatiques sont en cours d’évaluation.