L’hémorragie méningée se définit comme étant une irruption de sang dans les espaces sous arachnoïdiens. Elle représente 5 à 10% des AVC et a une incidence de 6 à 10/100 000 habitants par an. Il s’agit d’une urgence neurochirurgicale.

ÉTIOLOGIE
Anévrismes artériels (50 à 75%), malformations vasculaires cérébrales (10%, anévrismes artérioveineux), maladies hémorragiques, anticoagulants, traumatisme, toxique...
Dans 15 à 20%, aucune cause n’est retrouvée.

CLINIQUE
1 - Syndrome méningé brutal non fébrile :

• céphalées aiguës "en coup de poignard" spontanées ou au cours d’un effort (défécation, toux, coït, mouvement de flexion ou d’extension du corps...), maximum d’emblée ou en quelques minutes, pouvant orienter vers le siège d’un éventuel anévrisme.
• Peuvent s’y associer des nausées, des vomissements, une perte de connaissance, des crises d’épilepsie, des signes neuro- végétatifs (HTA, variation thermique, troubles du rythme cardiaque).

2 - Il existe des atypies : céphalées isolées, début progressif, épilepsie (20%), coma d’emblée.
3 - L’examen clinique retrouve :

• un malade agité, obnubilé, confus ou dans le coma
• une raideur méningée nette quelques heures après le saignement (manoeuvres de Kernig et de Brudzinski),
• une photophobie, une hyperesthésie cutanée, des troubles vasomoteurs ;
• il n’y a pas d’altération de l’état général,
• la température n’excède pas 38°- 38°5.

4 - On recherchera un déficit neurologique : hémiplégie, paralysie oculomotrice,...
Une HTA est souvent relevé, de même que des troubles ECG. _ Du point de vue biologique une polynucléose modérée, une hyperglycémie peuvent être observée au décours de l’hémorragie.

PARACLINIQUE
1 - TDM sans injection de produit de contraste : hyperdensité dans les espaces sous arachnoïdiens disparaissant à partir du 7 ème jour, orientant vers le siège de l’anévrisme ; visualisation d’un éventuel hématome ou d’une hydrocéphalie.
2 - PL : réalisée uniquement si la TDM est normale. Elle est en général positive environ 12 heures après le saignement : liquide uniformément rouge dans les 3 tubes ne coagulant pas ou xantochromique. Elle est contre-indiquée en cas de coma, et de déficit neurologique. En cas de doute traumatique :

• lorsque après centrifugation - immédiatement après la PL- le surnageant est clair, l’hypothèse traumatique peut être retenue ;
• la présence de chromoprotéines (spectrophotométrie) oriente vers un saignement préalable.

3 - Angiographie :

• cathétérisme fémoral puis injection des 4 axes vasculaires (carotides, vertébrales)
• incidences de face, profil, 3/4, Hirtz, dégageant le site d’une éventuelle malformation. L’indication en urgence de l’artériographie est justifiée :
• lorsqu’il y a un hématome avec effet de masse
• lors de décision opératoire en urgence (attitude variant selon les équipes). Elle doit être évitée entre J4 et J10 à cause du risque élevé d’ischémie cérébrale par vasospasme. L’angiographie objective :
• un ou plusieurs anévrismes artériels, pouvant être en miroir
• une malformation artério-veineuse
• un éventuel spasme (près du siège, à distance, isolé ou, diffus).

Lorsque l’artériographie est "négative" : l’anévrisme est peut-être masqué par le spasme ou un hématome compressif. Il faut aussi songer à une fistule artério veineuse durale (faire une artério carotide externe) ou un angiome spinal (IRM).
Dans 10 à 20 % des cas, l’artériographie se révèle normale. Une autre artériographie est pratiquée 2 semaines après, puis environ 3 mois plus tard. Les hémorragies méningées sans cause retrouvée - il s’agit souvent d’une hémorragie péri-mésencéphalique - ont généralement un pronostic favorable.