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Traumatismes

Publié le : 19 avril 2006
Par : Gilbert DECHAMBENOIT
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Traumatismes crâniens, p1
Hématome sous dural chronique (HSD), p2
Traumatismes du rachis, p3

Traumatismes du rachis


Outre la mortalité qu’ils peuvent entraîner, les traumatismes du rachis génèrent des séquelles fonctionnelles lourdes avec des conséquences socio- économiques considérables. Aux USA, on estime à 10.000 traumatisés médullaires graves par an. L’incidence annuelle des traumatisés médullaires est estimée à 2 à 8/100.00 habitants/an. Les étiologies sont dominées par les accidents de la voie publique suivie des chutes et des accidents de sport.

MÉCANISMES LÉSIONNELS
1 - Traumatisme direct (rare).
2 - Traumatisme indirect : hyperflexion

  • hyperextension
  • hyperextension + hyperflexion : Whyplash injury
  • rotation ou torsion axiale (rare)
  • inclinaison latérale
  • écrasement ou compression verticale.

ANATOMO-PATHOLOGIE
Les lésions sont souvent associées.

1- LÉSIONS OSSEUSES :

  • lésions du corps vertébral
    • fracture linéaire
    • fracture parcellaire
    • fracture-tassement (ex : cunéiforme)
    • fracture-dislocation
    • tear-drop fracture
  • fracture du pédicule
  • fracture du massif articulaire supérieur, inférieur, de l’isthme
  • fracture des lames
  • fracture des apophyses épineuses et transverses.

2 - LÉSIONS LIGAMENTAIRES : luxation ; entorse bénigne, maligne.
3 - LÉSION DU DISQUE INTERVERTEBRAL : hernie discale.
4 - LÉSIONS MÉDULLAIRES. Elles sont évolutives :

  • sidération : < à 48 H
  • choc spinal (jours, semaines)
  • section médullaire complète ou partielle avec attrition
  • contusion, hémorragie (hématomyélie), ischémie, nécrose, oedème. Dans la majorité des cas, après des lésions mécaniques primaires apparaissent (mn, heures) des lésions métaboliques. Elles sont constituées par une anoxie au niveau de la substance grise centro-médullaire se développant ensuite dans la substance blanche avec secondairement apparition d’une gliose, une fibrose réactionnelle, des lésions kystiques, une dégénérescence wallérienne (“second traumatisme”).
  • kystes arachnoïdiens.

5 - LÉSIONS RADICULAIRES : avulsion, section, contusion, compression, élongation.
6 - LÉSIONS ÉPIDURALES : déchirure de la dure-mère ; hématomes épiduraux, sous-duraux.
7 - LÉSIONS VASCULAIRES : artères vertébrales, radiculaires, radiculo-médullaires, spinale antérieures et postéro-latérales, responsables d’une myélomalacie.

INSTABILITÉ RACHIDIENNE
Elle détermine la présence ou l’éventuelle survenue de signes neurologiques et peut être évaluée en se référant aux :

  • Segment vertébral moyen (Roy Camille) : mur postérieur, pédicules et apophyses articulaires
  • Colonnes et arches (Louis). Une antérieure : disco-corporéal ; deux postérieures, articulo-isthmiques. 3 arches : pédicules et arc neural (lames et épineuses). Une cotation apprécie l’instabilité. Les colonnes comptent pour 1, les arches pour 0,5, les autres éléments pour 0,25. L’instabilité apparaît à partir de 2.
  • Segment mobile rachidien (Junghans), concernant les formations disco-ligamentaires.

Signalons l’instabilité de la fracture en “tear drop” : fragment osseux antéro-inférieur détaché du corps vertébral généralement associé à des lésions disco-ligamentaires.

FORME TOPOGRAPHIQUE
- Rachis cervical

  • fracture de C1 : arcs antérieur et postérieur (Jefferson) ; arc antérieur, postérieur ; unie, bilatérale ; isolée ou associée à une fracture de C2
  • fracture de C2. Fréquente entre 20-30 ans et 60-75 ans
    • fracture bipédiculaire (en fait isthme) -**odontoïde : pointe (I), base (III). En cas de fracture du col (II), l’orientation du trait doit être précisé : horizontal, oblique en bas et en avant (OBAV), oblique en bas en arrière (OBAR). Il existe un risque de déplacement - en particulier les fractures 0BAR - et de pseudarthrose. Une agénésie de l’odontoïde, des lésions de polyarthrite rhumatoïde ou métastatiques doivent être envisagée dans le diagnostic différentiel.
    • se méfier d’une instabilité C2-C3 associée et d’autres lésions concomitantes (30%) : fracture isthmique, arc de C1,....
  • rarement : luxation occipito - C1 ; entorse, luxation C1- C2, luxation rotatoire C1-C2 .... .
  • au niveau du rachis cervical moyen et inférieur les luxations avec fracture et/ou accrochage articulaire sont fréquentes.

- Rachis thoraco-lombaire : la majorité des fractures du rachis siègent habituellement en T12 - L2 avec une fréquence élevée de fracture-tassements et de fracture-dislocations. Signalons la fracture de Chance correspondant à une fracture séparation horizontale du corps vertébral et de l’arc postérieur.

CLINIQUE
1 - INTERROGATOIRE :

  • Circonstances de l’accident : date, heure, mécanisme du traumatisme, polytraumatisé ? TA, π, fréquence respiratoire
  • Présence de signes neurologiques d’emblée ou survenus secondairement
  • Cervicalgies ? torticolis ? dysesthésies ? paresthésies ? névralgie cervico-brachiale ? autres radiculalgies ?
    2 - EXAMEN après immobilisation du rachis. Mobilisation du malade en traction :
  • Palpation de la région cervicale, dorsale, lombaire : points douloureux ? contracture musculaire ?
  • Recherche d’un déficit neurologique : motricité (cotation de la force musculaire de 0 à 5). Sensibilité. Recherche des réflexes ostéotendineux et cutanés. Appréciation du tonus musculaire
  • Recherche de troubles génito-sphinctériens ? Priapisme ?
  • Détermination du niveau lésionnel.

3 - Examen des autres appareils.

En cas d’aggravation secondaire songer à : un déplacement secondaire, un hématorachis, une hernie discale.

Au terme de l’examen, deux situations peuvent être envisagées en n’oubliant pas que le tableau clinique peut être évolutif :
1 - Soit absence de signes neurologiques.
2 - Soit présence de signes neurologiques - souvent “bigarrés” - déterminés par la topographie lésionnelle :

  • voie motrice : paraplégie - tétraplégie - (...parésie )
  • voie sensitive : anesthésie, hypoesthésie, dysesthésie, paresthésie
  • racine (s) : déficit radiculaire (s)
  • syndrome centro-médullaire "syringomyélique" (Schneider) : diplégie faciale + paraparésie + troubles de la sensibilité, variables prédominant au membre supérieur et au thorax
  • syndrome cordonal postérieur, de la corne antérieure, de Brown- Sequard, du cône médullaire, de la queue de cheval.
  • centre végétatif : troubles trophiques, escarres ; troubles de la sudation ; vasoplégie : hypotension ; variation thermique ; tube digestif : iléus, occlusion ; accident hémorragique ; vessie : rétention, incontinence ; dilatation gastrique.
  • rachis cervical : une fracture au dessus de C4 peut entrainer des troubles de la ventilation par paralysie du diaphragme.

PARACLINIQUE
1 - Radiographie  : face - profil-3/4 . Pour le rachis cervical :

  • C6, C7 doivent être absolument vus (abaisser les épaules du malade en tirant sur les bras)
  • bouche ouverte ( C2 )

Les tomographies délivrent un rayonnement important et doivent être réservés aux étages rachidiens mal visualisés.
2 - Le scanner rachidien objective les lésions osseuses, une hernie discale, un hématorachis.
3 - IRM : mise en évidence d’une hernie discale, d’une compression de l’axe nerveux, d’un hématorachis, d’une lésion intramédullaire,d’une avulsion radiculaire, d’une rupture ligamentaire, de kystes arachnoïdiens post-traumatiques.
4 - Clichés dynamiques en flexion et en extension , réalisés avec grande prudence en présence du chirurgien. Ils sont indiqués en l’absence de lésions osseuses avec présence de signes neurologiques pour apprécier l’instabilité d’une lésion ligamentaire. Mise en évidence par exemple d’une entorse "maligne" : augmentation de l’espace interépineux, diastasis interapophysaire, cyphose, pincement discal antérieur.
5 - Myélographie, à pratiquer en l’absence d’IRM.
L’absence de lésions compressives après un bilan radiologique complet autorise à porter le diagnostic de commotion ou de contusion médullaire.

TRAITEMENT
En présence de signes neurologiques, en urgence :

  • Corticothérapie à fortes doses, à administrer au plus tôt, dans les 24 premières heures. Méthylprednisolone : 30 mg/kg en bolus en 15 mn puis 5,4 mg/kg/h pendant 23 heures. Les Lazaroïdes sont en cours d’évaluation.
  • Lésions instables, sténose canalaire. En fonction du type de lésions.
    1 - Réduction. Rachis cervical : Traction par fronde, étrier (Crutchfield, Gardner), halo. Les tractions sont contre-indiquées dans les fractures - luxations à grand déplacement, les fractures comminutives avec fragment intracanalaire et les transections disco-ligamentaires. Elles doivent être pratiquées en extension dans les accrochages articulaires et en flexion dans les “Tear drop”.
    Rachis dorso-lombaire : Réduction en lordose (Böhler). En cas d’accrochage articulaire, les manœuvres en lordose sont proscrites à cause du risque de sténose du canal vertébral.
    2 - Recalibrage du canal : décompression et libération des structures nerveuses (laminectomie, esquillectomie, .....).
    3 - Stabilisation : ostéosynthèse associée ou non à une greffe ou traitement orthopédique (minerve,....).
  • Lésions stables avec éléments compressifs :

- décompression et libération des structures nerveuses (laminectomie : esquillectomie, évacuation d’un hématorachis, discectomie ...).

La prévention des escarres doit être envisagée dès la prise en charge.

En l’absence de signes neurologiques :

  • lésions instables :
    1 - réduction
    2 - stabilisation :
  • ostéosynthèse associée ou non à une greffe
  • ou traitement orthopédique.

INDICATIONS
Rachis cervical
C1 : Jefferson : minerve
C2 : les techniques font appel aux méthodes chirur -gicales et orthopédiques (minerve avec appuis sternal, occipito-mentonnier et bandeau frontal pendant 3 à 6 mois). A titre indicatif le schéma ci - dessous a été proposé (Autrique) :

  • fracture type 1 : pas de traitement. Type II, trait OBAV : laçage C1-C2 première manière (souvent échec) ; horizontal ou OBAR : vissage direct. Type III : laçage. Chirossel propose une ostéosynthèse en “compression-détraction” sur les arcs postérieurs de C1 et C2. La compression peut être obtenue avec des tiges crochets (Knodt, Apofix). Un greffon est inséré entre C1 et C2.
  • isthmique : vissage par voie postérieure
  • en cas d’instabilité C2- C3 : abord antérieur du disque puis pose d’un greffon.
  • Pseudarthrose : greffe postérieure ou antérieure.

Moyen et inférieur

  • fractures corporéales comminutives : corporectomie - greffe - ostéosynthèse
  • luxation : réduction - ostéosynthèse postérieure et/ou abord antérieur (lésion discale souvent associée).
  • entorse grave : abord antérieur (postérieur).
  • hernie discale : abord antérieur.

Rachis thoraco-lombaire . En cas de lésions instables : abord postérieur (ou postéro-latéral élargi) ou antérieur (greffe). Réduction. Ostéosynthèse (Diapason, CCD, Roy Camille...). Lors de traitement orthopédique, confection d’un corset plâtré de type Böhler.

(JPEG)

PRONOSTIC. Il est difficile à formuler. On peut attendre 3 jours pour l’ébaucher puis 3 mois avant de le fixer en sachant que les lésions complètes d’emblée sont de mauvais pronostic. L’on est en droit aussi d’être plus pessimiste pour les lésions à l’étage thoracique qu’en cervical ou lombaire. Pour les tétraplégies, le profil évolutif suivant peut être envisagé (Chabannes) : 50 % de décès en phase aiguë ; si le déficit est complet, 1/3 évoluent vers un mode incomplet ; lorsqu’il est incomplet, la moitié évoluent vers une amélioration. En ce qui concerne les troubles génito- sphinctériens : la grossesse est possible, de même qu’une érection réflexe.

COMPLICATIONS TARDIVES
1 - Escarres : nursing à commencer dès les premières heures. Malade installé sur un matelas à eau.
Changement de posture toutes les 3 heures.
Éviter les points de pression. -
Massage trophique pluriquotidien par pétrissage circulaire.
Arceau au dessus des jambes.
Sonde urinaire.
- Inspection quotidienne de la peau (érythème ? phlyctène ? nécrose cutanée ?). La peau doit être sèche et propre.
- Traitement de l’escarre constituée : préserver le bon état général - régime hypercalorique - excision des tissus nécrotiques jusqu’à la limite des tissus saignants - déterger et nettoyer la plaie - aider à la cicatrisation (solution, pommade,...) - envisager la chirurgie reconstructrice.
2 - Prévenir les phlébites par les anticoagulants.
3 - Urologiques : rééducation d’une “vessie” centrale, périphérique ou mixte . Risque élevé d’infections, lithiase, reflux,...
4 - Paraostéoarthropathies : arrêt de la kinésithérapie, instituer des postures alternes, appliquer des anti-inflammatoires locaux, une vessie de glace. Prescrire des AINS.
5 - Traiter les douleurs : antalgiques usuels, Tégrétol*, Anafranil*, neurostimulation transcutanée.
6 - Traiter la spasticité : médical (Liorésal*, Dantrium*). Kinésithérapie. Chirurgie : neurotomie, radicellotomie sélective postérieure.