Recommandations COVID-19

Prise en charge des patients avec une amylose AL et COVID-19, 23 mars 2020.

L’attitude thérapeutique adoptée en février 2020 par le centre de référence tient compte de la gravité de la maladie amylose et de la réponse hématologique, elle est jointe ci-dessous. Du fait de la gravité supposée des infections COVID19 chez les patients immunodéprimés en particulier sous corticoïdes nous vous proposons plusieurs adaptations qui doivent être discutées en fonction du pronostic de la maladie et de l’urgence à obtenir au moins une VGPR. Elles visent à réduire l’immunosuppression des patients, en terme intensité et dans le temps, et à limiter les venues à l’hôpital. Elles sont à apprécier en fonction de l’épidémiologie locale du COVID19 et de la gravité de la maladie amylose. Ces recommandations sont en partie inspirées par celles de l’IFM (jointes à la fin du document) en tenant compte des particularités des amyloses AL par rapport aux myélomes sans amylose : plus grande sensibilité aux inhibiteurs du protéasome et aux anticorps anti-CD38, rémissions plus longues avec des traitements plus courts, importance d’une réponse rapide facile à mesurer avec le dosage des chaînes légères.

Les principales modifications sont :

Essayer de faire des traitements sans dexamethasone, efficaces le plus rapidement possible avec une évaluation précoce des réponses (par exemple après 2 et 4 semaines). Le MDex n’est donc plus le traitement de première ligne puisqu’il repose en grande partie sur de fortes doses de dexa. Cela pourra être réévalué en fonction des données qui deviendront disponibles, en particulier sur la fréquence des formes graves de COVID-19 chez des patients traités par bortezomib.

Première ligne : On peut proposer de débuter le traitement chez tous les patients par VCD ou BMDex (avec les principes proposés ci-dessous) avec une évaluation après 2 injections et 4 injections de bortezomib et soit rajouter la dexa après 2 ou 4 injections en fonction de la sévérité pour les patients non en VGPR après 2 injections pour les stades III ou 4 injections pour les autres. L’adjonction d’un IMID (ou de daratumumab, qui oblige le patient à venir à l’hôpital, pour les plus graves) peut se discuter plus ou moins rapidement pour les non répondeurs après 1 mois ou 2 mois, toujours en fonction de la gravité de la maladie initiale. Les traitements sont raccourcis, par exemple 4 cycles de VCD ou BMDex pour les patients en RC ou les moins graves en VGPR. Il faut envisager d’interrompre les traitements déjà commencés sans aller jusqu’au nombre de traitements prévu initialement. Evidemment les autogreffes ne sont pas recommandées. 

Lignes suivantes : La décision de retraiter un patient doit être discutée en fonction de la nature de l’évolution, uniquement hématologique ou également clinique. En cas d’augmentation du taux de chaînes légères monoclonales la reprise d’un traitement est impérative pour les patients avec une atteinte initiale grave, en particulier cardiaque. Chez des patients avec une atteinte moins sévère, atteinte rénale sans insuffisance rénale, hépatique sans ictère, neurologique peu sévère, atteinte des tissus mous isolée etc … on peut tolérer, en l’absence d’aggravation des atteintes d’organes, une augmentation jusqu’à 50% de la dFLC initiale avant de reprendre un traitement. Les mêmes principes de traitement plus court et en donnant le moins de dexamethasone possible s’appliquent aux lignes de traitement ultérieures, toujours avec une évaluation rapide de la réponse. Le bortezomib, en cas de bonne réponse initiale avec une durée de réponse longue peut être une bonne alternative. Chez certains patients, avec une maladie sévère ou une réponse pas optimale à la première ligne de traitement, un traitement par anticorps anti-CD38 est envisageable. Là encore la stratégie de traitement peu intensif en premier avec rajout d’un autre en cas de non réponse peut être utilisé. 

Patients avec une IgM et une maladie lymphoplasmocytaire : L’utilisation de bendamustine qui est probablement immunosuppressive longtemps doit si possible être évitée. Pour les patients non sévères on peut proposer une association de type DRC (rituximabcyclophosphamide) avec adjonction de bortezomib pour les non répondeurs ou bortezomibRC pour les plus graves (stades III).

Dosage des chaînes légères dans le suivi : le dosage des chaînes légères libres sériques n’étant toujours pas remboursé en ville on peut proposer de faire envoyer un tube par les laboratoires de ville dans les hôpitaux avec ce type de prescription : Prélever un tube sec pour dosage des chaînes légères libres, tube à centrifuger pour envoyer le sérum à température ambiante au laboratoire X. Certains laboratoires font l’envoi eux-mêmes, d’autres donnent le tube aux patients pour qu’ils l’envoient eux-mêmes, en général par chronopost dans une enveloppe bulle.

Délivrance des médicaments (IMIDs) : comme proposé par l’IFM demander aux pharmacies hospitalières de délivrer plus d’un mois de traitement afin de limiter les aller-retours des patients

Des informations plus détaillées sont disponibles dans le fichier telechargeable par le lien ci-dessous:

http://www.unilim.fr/cr-amylose-al/wp-content/uploads/sites/15/2020/03/Amylose-AL-et-COVID1912104.pdf

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