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Techniques

Publié le : 24 octobre 2006
Par : Gilbert DECHAMBENOIT
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PONCTION LOMBAIRE, p1
TRACTION CERVICALE, p2
TRACHÉOTOMIE, p3
HÉMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE, p4
DÉRIVATION VENTRICULAIRE EXTERNE, p5
DÉRIVATION VENTRICULO-PÉRITONÉALE, p6
HERNIE DISCALE LOMBAIRE, p7
LAMINECTOMIE, p8
OSTÉOSYNTHÈSE LOMBAIRE, p9
RACHIS CERVICAL : abord antéro-latéral, p10
VOLET FRONTO TEMPORAL “PTÉRIONAL”, p11
ABORD DE LA FOSSE CÉRÉBRALE POSTÉRIEURE PAR VOIE POSTÉRIEURE, p12
PRINCIPE DE LA STÉRÉOTAXIE, p13
PRINCIPAUX ABORDS, p14

PONCTION LOMBAIRE


Asepsie +++

Contre indication

  • HTIC ; fond d’œil au préalable, bien que celui-ci n’élimine pas de façon absolue la présence d’une HTIC.
  • malade sous anticoagulant.

- Rassurer le malade en lui expliquant le principe de l’examen.
- Installation :

  • malade assis, penché en avant, le dos rond ou
  • malade en décubitus latéral, la tête reposant sur un oreiller, en chien de fusil, la tête fléchie en avant (le front en regard du genou)
  • axe rachidien droit, dans l’axe
  • le dos au bord du lit.

- Repérer :

  • les crêtes iliaques
  • les épineuses et les espaces L4-L5 ; L5-S1.

- Désinfection de la peau.
- Port de gants stériles après lavage des mains.
- Ne pas toucher le point cutané devant être piqué.
- Introduction de l’aiguille

  • dans l’espace interépineux
  • perpendiculaire au plan du dos.

- Traversée des différents plans ligamentaires. Le passage de la dure-mère se traduit par une impression de rupture d’une résistance. Retrait du mandrin.
- Recueil du LCS dans 3 tubes. Noter les caractères du liquide : couleur, pression, ... Prélèvements pour la bactériologie, la biochimie, l’histologie, acheminés immédiatement aux différents laboratoires.

Incidents - Accidents
- PL traumatique (coagulation du liquide, aspect variable d’un tube à l’autre, avec un surnageant clair après centrifugation)
- céphalées traitée par une hydratation et le repos au lit et le “blood patch” (injection d’une petite quantité de sang du patient dans l’espace épidural),
- rachialgie, paresthésies, méningite, engagement.


TRACTION CERVICALE


  • Rassurer le malade.
  • Vérifier le matériel.
  • S’assurer de l’absence de lacunes osseuses crâniennes (radiographie).
  • Repérage des points d’ancrage :
    • dans le prolongement des conduits auditifs externes
    • 6 à 8 cm de la ligne médiane
    • symétriques.
  • Rasage a minima et désinfection de la région pariétale.
  • Lavage des mains.
  • Port d’une casaque.
  • Anesthésie locale
  • Incision cutanée
    • de 1 cm à l’aide de la pointe du bistouri
    • traversant l’épicrâne.
  • Forage de 2 trous à l’aide d’une mèche disposant d’une butée.
  • Mise en place de la traction.
  • Des compresses imprégnées d’un antiseptique local enserrent les points de jonction étrier - crâne.

TRACHÉOTOMIE


  • Installation du malade : tête défléchie (billot sous les épaules).
  • Anesthésie cutanée.
  • Incision cutanée horizontale : un à deux travers de doigts au dessus du sternum. Hémostase.
  • Pose d’un écarteur autostatique.
  • Dissection du plan musculo-aponévrotique à l’aide de ciseaux.
  • Rétraction latérale à l’aide d’un écarteur de Farabeuf.
  • Palper l’axe trachéal.
  • Rechercher un battement artériel (paquet jugulo-carotidien).
  • Découverte de l’isthme thyroïdien que l’on :
    • rétracte légèrement vers le haut afin d’exposer la trachée
    • sectionne lorsque cela s’avère nécessaire. Celle-ci sera effectuée entre deux pinces. Hémostase des 2 moignons (ligature + bistouri électrique ).
  • Vérification de l’étanchéité de la canule.
  • Incision de la trachée
    • entre le 2ème et 3ème anneau
    • ou taille d’un volet trachéale en pratiquant l’ablation d’un anneau.
  • Ouverture de la trachée à l’aide d’ un écarteur puis
  • Introduction et gonflement de la canule
  • Fermeture cutanée en un plan par du fil non résorbable.

L’hémostase doit être parfaite.

Principales complications  : hémorragie, obstruction de la canule.


HÉMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE


  • Anesthésie générale ou locale selon l’état de coopération du patient.
  • Taille d’une rondelle osseuse à l’aide d’une tréphine (ou réalisation de 2 trous de trépans aux 2 pôles de l’épanchement)
  • Ouverture cruciforme de la dure mère.
  • Évacuation de la collection.
  • Lavage soigneux et abondant de la cavité jusqu’à ce que le liquide se clarifie.
  • Ouverture de 1 à 2 cm de la membrane interne sans effraction de l’arachnoïde.
  • L’injection de sérum dans l’espace sous dural prévient l’installation d’une pneumatocèle expansive post opératoire.
  • Drainage non aspiratif par l’intermédiaire d’une lame souple, à garder pendant 3 à 4 jours.
  • Nécessité parfois d’une réexpansion cérébrale par injection intrathécale (PL) de Ringer lactate.
  • Un épanchement persistant post-opératoire est fréquent et ne justifie une reprise chirurgicale qu’en présence d’une aggravation de l’état clinique.

Complications : pneumatocèle expansive post-opératoire, récidive, empyème.

  • La RÉHYDRATATION est importante à réaliser car il persiste souvent un collapsus cérébral pouvant être source de récidive. Elle est instaurée au sortir du bloc :
    • per os si la conscience le permet,
    • par perfusion : 2 litres de Ringer ou glucosé 5% + 4g de NaCl et 2g de KCL/l
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DÉRIVATION VENTRICULAIRE EXTERNE


  • Installation de la tête droite, légèrement fléchie ;
  • Repérage du site de ponction, habituellement frontal :
    • 1 cm en avant de la suture coronale et 2 à 3 cm de la ligne médiane
  • Drapping.
  • Infiltration cutanée locale d’un anesthésique adrénaliné.
  • Incision cutanée arciforme à charnière inférieure. Hémostase
  • Pose d’un écarteur orthostatique.
  • Incision du périoste puis ruginage.
  • Trou de trépan.
  • Hémostase du diploë à la cire de Horsley.
  • Ablation d’une mince pellicule osseuse au niveau de la table interne
  • Coagulation puis incision de la dure-mère.
  • Ponction de la corne ventriculaire frontale à une profondeur de 4 à 5 cm.
  • Recueil du LCS pour les différents laboratoires.
  • Tunnélisation sous cutanée du cathéter, sur 3 à 4 cm. Sortie du cathéter.
  • Connexion avec la poche.
  • Ligature du connecteur à la peau.
  • Suture de la peau par du fil non résorbable en un plan en points séparés.
  • Mise en place du niveau de la poche 15 cm au dessus du niveau du conduit auditif externe (8 cm pour l’enfant à crâne ouvert . Ne pas omettre de supplémenter la déperdition de Na+).


    DÉRIVATION VENTRICULO-PÉRITONÉALE


Faire la veille et avant l’intervention un shampoing (povidone iodine ou chlorhexidine)

Intervention à pratiquer en première position le matin Le personnel de la salle d’opération doit être réduit à 4 personnes : le chirurgien assisté d’un seul aide, un anesthésiste et un(e) infirmier(e) de bloc opératoire. .

  • Antibioprophylaxie : au moment de l’induction (antibiotique à visée antistaphylococcique).
  • Installation du malade : décubitus dorsal, tête tournée vers la droite ou la gauche, mastoïde au "zénith", région cervicale dégagée.
  • Tonte à minima - 1 cm- du champ opératoire.
  • Tracé des incisions cutanées.
  • Drapping.
  • Incision cutanée arciforme pariéto-occipitale ou frontale.
  • Incision cutanée abdominale.
  • Hémostase. Bordure cutanée.
  • Trou de trépan.
  • ”Tunnélisation” sous cutanée abdomino-thoraco-cervico- crânienne à l’aide d’un guide (Salmon).
  • Préparation du lit de la valve dans la région sous cutanée rétromastoïdienne.
  • Changement de gants
  • Mise en place du cathéter d’aval, en le glissant sous la peau
  • puis de la valve (type), dans la région rétromastoïdienne.
  • Coagulation puis incision de la dure-mère.
  • Introduction dans le ventricule latéral droit (ou gauche) :
    • d’un drain ventriculaire (coudé, droit) de 3, 5, 6... cm.
    • avec ou sans réservoir
    • coloration du LCS : eau de roche, hémorragique,....
    • pression du LCS : haute, normale, basse
    • prélèvement pour les laboratoires.
  • Connexion avec la valve et vérification de la solidité du nœud ; rotation du nœud vers la voûte fin d’éviter qu’elle pointe sous la peau.
  • Abord de la cavité péritonéale :
    • incision de l’aponévrose du grand droit, dissociation des fibres musculaires puis incision du péritoine
    • ou introduction à l’aide du trocard de Raimondi.
  • Introduction du drain dans la cavité péritonéale à droite (gauche), en précisant la longueur du drain (20, 25 cm, ...)
  • Fermeture du péritoine au fil non résorbable OOO.
  • Fermeture des différentes incisions cutanées au nylon OO. Indiquer la survenue d’incidents per-opératoires et la durée de l’intervention. Un traitement anticomitial post opératoire n’est pas nécessaire.

COMPLICATIONS

. Infectieuses . Elles varient acuellement entre 0,3 (Choux) et 3% : infection cutanée, méningite, méningoventriculite, péritonite impliquant l’ablation du matériel avec pose temporaire d’une dérivation externe. Le staphylocoque épidermis et auréus sont les germes responsables dans 80 % des cas ; endocardite, néphrite, septicémie après une dérivation ventriculo-atriale (DVA).
. Mécanique  : obstruction du drain ventriculaire ou péritonéal ; déconnexion du cathéter (péritonéal, ventriculaire) ; drain ventriculaire ou péritonéal trop court ; drainage insuffisant ou hyperdrainage pouvant entrainer dans ce dernier cas :
. des ventricules fentes ou "slits ventricules" se manifestant par des céphalées, des troubles de la conscience, voire un coma imposant la modification de la valve,
. crâniosténose (rare).
. Hémorragique : hématome intraparenchymateux sur le trajet du cathéter ; sous dural, par un drainage rapide chez les hydrocéphalies importantes, prévenue par un repos en décubitus strict pendant 48 h obligeant parfois à un changement de valve ou à son ablation ; thrombose jugulaire (DVA).
. Digestive : pseudo-kystes péritonéaux , perforation d’organes, migration rectale, le cathéter distal dans ce cas devra être oté en aval.
. Génitale : hydrocèle, demandant une ligature du cordon.

Mauvaise position du cathéter intra crânien ou péritonéal (perforation d’organe).
. Syndrome du 4 ème ventricule exclu lié à une sténose de l’aqueduc de Sylvius I ou II aire, associée à une fibrose arachnoïdienne de la fosse postérieure, nécessitant une dérivation du kyste.
. “Shunt dependance”.

Il ne s’agit pas d’une intervention “banale”.Toutes ces complications impliquent qu’une RIGUEUR stricte et permanente doit être de règle au cours des différentes étapes de la procédure.

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HERNIE DISCALE LOMBAIRE


  • Position genu pectorale ou décubitus ventral (rarement latéral) entrainant une rectitude du rachis lombaire. Le retournement s’effectuera délicatement.
  • Billots sous les épaules, évitant toute compression abdominale, permettant ainsi un drainage du système veineux cave inférieur.
    • les membres supérieurs sont en abduction, l’avant bras fléchi sur le bras, en protégeant les nerfs cubitaux.

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  • Reconnaissance du niveau :
    • vérifier l’absence d’anomalies transitionnelles,
    • soit à la palpation ( les 2 fossettes iliaques postérieures sont dans l’axe de l’espace L5-S1),
    • soit à la scopie, à l’aide d’une aiguille à PL en position paramédiane introduite perpendiculairement. Le milieu de l’apophyse épineuse sus jacente se projette en général au dessus de l’espace intervertébral.
  • L’opérateur se tient du côté de la hernie.
  • Drapping isolant un champ rectangulaire.
  • Incision cutanée médiane (ou horizontale en L5-S1) le long des apophyses épineuses ou légèrement para médiane, la plus courte possible (2 à 3 cm). Hémostase du plan sous cutané.
  • Section du fascia lombo dorsal. Abord inter-myo-lamaire après section de bas en haut des attaches des masses musculaires para vertébrales. Refoulement latéral à l’aide de compresses ou de cotons montés.
  • Pose d’un écarteur autostatique ou d’un spéculum. Une curette large (doublée d’une compresse) appliquée sur les arcs postérieurs facilite l’exposition.
  • En l’absence d’un repérage radiologique préalable :
    • répérage de l’espace intéressé (l’index suit de bas en haut la continuité de la face postérieure du sacrum jusqu’à la lame de L5 ; le sacrum est immobile après soulèvement de la crête sacrée ; le sacrum a une orientation ascendante).
  • Mise en place du microscope.
  • Abord interlamaire et confection d’un “hublot” :
    • résection à la gouge du bord inférieur de la lame sus - jacente que l’on élargie à l’aide d’un rongeur de Kerrisson en haut en bas et latéralement
    • le disque siège en général au sommet de l’articulaire inférieure (De Rougemont). L’extension latérale intéressera le bord interne de la capsule articulaire donnant ainsi un excellent jour sur la racine.
  • Incision du ligament jaune. Le début de la flavotomie peut être interne, médiane , externe au contact de l’articulaire postérieure ou au contact de l’insertion sur la lame sous jascente.
  • L’hémostase des plexus veineux sera effectuée à l’aide de la coagulation bipolaire.
  • La racine est reclinée délicatement si possible à l’aide du suceur. L’utilisation d’un écarteur doit être brève et délicate. La discectomie se fait en dehors de la racine (au niveau de l’épaule, jamais dans l’aisselle) en épargnant la graisse péridurale.
  • L’annulus doit être incisée verticalement d’abord, repérant ainsi les limites en hauteur du disque puis horizontalement.
  • La hernie est retirée à la pince.
  • Le curetage complet de l’espace interdiscal permet l’ablation totale du nucléus.
  • On s’assure ensuite de la liberté de la racine suivie d’une exploration de l’espace sous-ligamentaire et du foramen intervertébral à l’aide d’un crochet.
  • Hémostase à la bipolaire des berges de l’annulus et du LVCP.
  • Mise en place éventuelle d’un drain aspiratif.
  • Le fascia sera refermé en points séparés avec un fil à résorption retardée.
  • Points sous-cutanés avec un fil résorbable.
  • Sutures cutanées séparées au fil non résorbable ou surjet intradermique au fil résorbable.
  • Le retournement se fera progressivement sans manœuvre brusque avec surveillance de la mobilisation de la tête.

Suites opératoires

  • Lever le lendemain de l’intervention.
  • Anticoagulant.
  • Prise en charge par un kinésithérapeute pour le respect d’une hygiène lombaire, le verrouillage lombaire et le renforcement de la sangle abdominale.
  • Durée de l’hospitalisation , en moyenne 2 ou 3 jours.
  • Reprise du travail dans un délai de 30 à 45 jours sauf pour les travailleurs de force à partir du 3ème mois.
    Complications. Elles sont rares :
  • opératoires : brèche dure-mérienne - plaie d’une racine avec risque d’un déficit - ischémie radiculaire (écarteur) - hémorragie (veines épidurales) - plaie vasculaire (vaisseaux iliaques), fistule artério-veineuse, exceptionnellement anses digestives, uretère
  • post opératoires : suppuration, spondylodiscite (1 à 2%)), rétention urinaire transitoire, phlébite.

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LAMINECTOMIE


  • Installation :
    • en décubitus ventral, billots sous les épines iliaques antérieures et la face antérieure du thorax ou en genu pectoral
    • abdomen libre
  • Désinfection du champ opératoire
  • Tracé de l’incision au marqueur stérile
  • Application d’une solution antiseptique
  • Drapping.
  • Incision cutanée médiane à cheval sur les épineuses.
  • Dégagement, de bas en haut, des gouttières paravertébrales de leurs insertions musculaires au bistouri électrique ou aux ciseaux.
  • Pose des écarteurs orthostatiques.
  • Une curette large (doublée d’une compresse) appliquée sur les arcs postérieurs facilite l’exposition.
  • Résection des épineuses à la Tricoise de Velpeau.
  • Section aux ciseaux des ligaments interépineux aux deux extrémités de la résection.
  • Laminectomie de proche en proche, de bas en haut à l’aide d’une pince gouge jusqu’à l’apophyse articulaire que l’on respectera en s’aidant de rongeurs de Kerrisson de différents calibres.
  • Hémostase
    • osseuse, à la cire à os
    • des veines épidurales à la pince bipolaire, complétée par l’application de lames de Surgicel*.
  • Fermeture sur un ou deux drains aspiratifs.
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OSTÉOSYNTHÈSE LOMBAIRE


INSTALLATION

  • en genu pectoral ou en décubitus ventral, billots sous les épines iliaques antérieures et la face antérieure du thorax ; abdomen libre

ABORD

  • Se référer à la laminectomie
  • Repère de la visée pédiculaire en s’aidant d’un contrôle scopique. Pour amorcer le point d’attaque on peut s’aider des repères suivants :
    • 1mm au dessous de l’interligne articulaire (Roy Camille) ou dans une fossette triangulaire que l’on retrouve en suivant une crête corticale sous jascente. Fuentes propose la résection de la pointe de l’articulaire postérieure.
    • ou ligne transversale joignant le milieu des apophyses transverses, à 3 mm en dehors des espaces inter-articulaires
  • Vérification par un contrôle scopique
  • Réalisation à la pointe carrée d’un avant-trou par effondrement du spongieux en s’aidant d’une pince de Bengoléa ou forage par un moteur pneumatique ou électrique
  • Forage pédiculaire légèrement oblique en dedans, en étant perpendiculaire au plan de la vertèbre. Selon le matériel vissage préalable à la mise en place des tiges ou plaques.
  • Pose éventuelle de tiges transversales
  • A titre indicatif, la longueur des vis varie de 35 à 50 mm avec un ø de 4 à 6 mm. La longueur des tiges est fonction du type de montage : court (3 vertèbres) ou long (5 vertèbres).
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RACHIS CERVICAL : abord antéro-latéral


  • Position opératoire en décubitus dorsal, sur table ordinaire, légèrement proclive, billot sous les épaules dégageant la région cervicale antérieure ; tête en rotation nulle ou légère rotation du côté opposé à l’incision
  • Repérage du niveau lésionnel en scopie
  • Drapping cervical (et iliaque antérieur pour la prise éventuelle de greffon)
  • Abord gauche ou droit.
  • Incision cutanée horizontale,dans un pli du cou ou pour les abords larges (plus de de 2 vertèbres), verticale : bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien (SCM). Hémostase des vaisseaux sous dermiques.
  • Section du platysma le long des fibres.
  • Dégagement de l’aponévrose cervicale superficielle à l’aide de deux pinces montées de tampons de gaze.
  • Effondrement du plan aponévrotique 1/2 cm en avant du bord antérieur du SCM. 
  • Effondrement de l’aponévrose cervicale moyenne. Selon le niveau les fibres de l’omohyoïdien ou du sternothyroïdien sont aperçues.
  • Palpation de l’artère carotide primitive en dehors sous le SCM
  • Le muscle omohyoïdien est refoulé ou sectionner éventuelle entre 2 ligatures.
  • Les écarteurs refoulent vers la ligne médiane l’axe viscéral, et en dehors le muscle SCM et le paquet vasculaire.
  • Des tampons montés dissocient les ponts fibreux sur toute la hauteur de l’ouverture.
  • Le plan dur de la face antérieure du rachis cervical est aperçu.
  • Exposition des vertèbres cervicales.
  • Mise en place des écarteurs orthostatiques (Cloward) ou valves malléables.
  • Vérification du niveau lésionnel sous ampli.
  • Incision au bistouri électrique de la ligne médiane.
  • Ruginage à droite et à gauche jusqu’au bord externe des corps vertébraux et des disques. Hémostase.

On peut être amené à ligaturer : la veine thyroïdienne inférieure, le tronc veineux de Farabeuf, des branches afférentes l’artére thyroïdienne inférieure (supérieure) On respectera les nerfs :

  • hypoglosse (XII) visible au 1/3 supérieur du cou avec son anse l’anastomosant au plexus cervical descendant au devant de la veine jugulaire interne
  • laryngé supérieur, au -dessous de l’artère linguale à la hauteur de l’os hyoïde au contour des muscles pré-vertébraux.

Fermeture
- Mise en place d’un drain aspiratif
- Reconstitution du muscle omohyoïdien par un point en X
- Suture du platysma et de la peau

Complications. Elles sont rares (5%) :
- oedème laryngé, hématome, infection
- perforation du pharynx, de l’oesophage
- traumatisme du nerf laryngé supérieur (dysphonie)
- traumatisme du nerf XII (paralysie de l’hémilangue)
- dénervation des muscles sous-hyoïdiens (trouble de la déglutition)
- cyphose
- traumatisme vasculaire (vertébrale, carotide, thyroïdienne inférieure,...), fistule de LCS.

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VOLET FRONTO TEMPORAL “PTÉRIONAL”


Le positionnement de la tête est primordial.et est fonction du siège de la lésion à aborder (polygone de Willis, région sellaire et parasellaire, vallée sylvienne). La rotation par rapport au plan horizontal varie entre 20 et 45°, environ 20° latéralement, autant vers le bas, pointant le malaire “au zénith”.

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  • Fixation de la tête qui est surélevée par rapport au thorax de 10 à 15 cm.
  • Tonte a minima sur le trajet d’incision.
  • Drapping.
  • Incision cutanée - cachée dans les cheveux- arciforme temporale. Elle commence 1 cm à 1 cm1/2 en avant du tragus, perpendiculaire à l’arcade zygomatique et s’étend au niveau de la région temporale puis s’incurve ensuite vers l’avant, en arrière des cheveux, près de la ligne médiane, dans l’axe médian de l’orbite. Hémostase des vaisseaux du cuir chevelu.
  • Le nerf facial peut être évité :
    • soit par une désinsertion en bloc du muscle temporal avec le lambeau cutané, sans décoller les plans superficiels
    • soit par un décollement très superficiel au ras du derme en restant strictement au dessus du fascia superficialis
    • soit par désinsertion du fascia temporal profond sous le rameau frontal porté par sa trame conjonctive

Le muscle temporal est désinséré à la rugine et récliné latéralement dans les 2 dernières options. Il est maintenu par des pinces à champs ou des crochets

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  • Forage de 2 trous de trépan, sous l’apophyse orbitaire externe et en arrière de la suture coronale sous la ligne temporale superficielle. Conservation de la poudre d’os.
  • Taille du volet fronto-temporal réalisé soit au craniotome pneumatique ou électrique soit à l’aide de la scie de Gigli (plusieurs trous de trépan). Les sinus frontaux doivent être respectés.
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  • Le volet est fracturé au niveau de sa base et agrandi à ce niveau à la demande.
  • Hémostase osseuse à la cire à os.
  • Découverte de la dure-mère et hémostase de l’artère méningée moyenne.
  • Le ptérion est réséqué à la gouge ou à la fraise après décollement de la dure-mère. Hémostase à la cire à os.
  • Incision cruciforme ou arciforme - avec un ou 2 traits de refend postérieurs- de la dure mère qui est fixée en avant sur le muscle temporal.
  • Découverte du lobe temporal et du lobe frontal, séparés par la vallée sylvienne.
  • Fermeture de la dure-mère en points séparés ou en surjet avec de la soie 00 ou 000
  • Suspension de la dure-mère en prenant appui soit sur le pourtour osseux dans lequel ont été forés des trous soit sur l’épicrâne.
  • Repose puis fixation périphérique du volet, au niveau de l’épicrâne ou du pourtour osseux.
  • Mise en place et fixation du drain de Redon sous cutané.
  • Points cutanés.
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ABORD DE LA FOSSE CÉRÉBRALE POSTÉRIEURE PAR VOIE POSTÉRIEURE


  • Position assise ou
  • Décubitus ventral, billots sous les épaules et les épines iliaques antérieures entraînant une liberté abdominale.
  • Incision cutanée sagittale partant de 4cm au dessus de la protubérance occipitale externe - ou si possible en dessous (Choux )- jusqu’à l’épineuse de C5.
  • Section du raphé médian.
  • Section et ruginage des insertions musculo-aponévrotiques.
  • Dégagement des berges postérieures du foramen magnum et de l’arc postérieur de l’atlas en se méfiant de l’artère vertébrale dans sa portion atlanto occipitale où elle épouse le versant postérieure de l’articulation atlanto-occipitale. Dans ce trajet atlanto-occipitale il existe de larges veines anastomotiques formant un plexus veineux périartériel.
  • Trou de trépan occipital (2 ou 4) puis :
    • crâniotomie ou
    • crâniectomie occipitale de haut en bas jusqu’au segment postérieure du foramen magnum et latéralement jusqu’à la gouttière latérale du digastrique.
  • Respect du sinus latéral.
  • Hémostase du diploé à la cire à os et des veines émissaires qui se jettent dans le sinus latéral.
  • Ouverture de la dure-mère en lyre ou en Y de part et d’autre du sinus occipital dont on clippe le bec inférieur.
  • La fermeture de la duremère doit être méticuleuse dans le but de réaliser une étanchéité parfaite afin déviter une fistule de LCS.
  • Fermeture soigneuse du plan musculo-aponévrotique et cutanée.
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PRINCIPE DE LA STÉRÉOTAXIE


BUT
Moyen technique à visée  :

  • diagnostique : réalisation de biopsies cérébrales, repérage pour la chirurgie de l’épilepsie
  • thérapeutique : précision et réduction de l’abord chirurgical, aspiration (tumeurs kystiques, abcès), ventriculostomie (V3), mouvements anormaux (Parkinson,...), douleur, irradiation multifaisceaux (tumeurs, malformations vasculaires), hyperthermie focale, photochimiothérapie, psychochirurgie, thérapie génique.

TECHNIQUE
- Repérage tridimensionnel de la lésion dans un plan X (latéral), Y (antéro-postérieur), Z (hauteur) en utilisant un cadre (Talairach, Leksell, Fisher, Reichert, Brown Roberts Well, ... ). Repérage réalisé au scanner ou IRM, sous anesthésie locale ou générale. L’apport de l’IRM a réduit la pratique de l’angiographie numérisée qui garde cependant des indications (région insulaire, pinéale, ...). Une console informatique peut intégrer les images de scanner, d’IRM et d’angiographie digitalisée.
- L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale et parfois sous anesthésie locale (chirurgie fonctionnelle).
- Fixation du cadre à l’aide de 4 pointes fichées dans la table externe
- Les biopsies sont faites par le biais d’un porte-instrument fixé sur le cadre ou une glissière (arc stéréométrique, stéréomètre à glissière). Le trajet biopsique est orthogonal ou oblique. Au travers d’un orifice osseux - foré avec une mèche ou trou de trépan- après coagulation et perforation de la dure-mère, un trocard aspiration-guillotine est introduit. Des prélèvements de 1,5 mm de diamètre et de 5 à 10 mm de long sont obtenus. Ils sont étudiés immédiatement par l’anatomo-pathologiste qui doit être présent dans la salle d’opération

L’avenir s’oriente vers une stéréotaxie sans cadre (système de “navigation”). (JPEG)


PRINCIPAUX ABORDS


RACHIS

CERVICAL

  • Supérieur
    • antéro-latéral
    • postérieur
    • transoral
  • Moyen et inférieur
    • postérieur
    • antéro-latéral

THORACIQUE

  • Postérieur
  • Postéro-latéral
  • Transthoracique

LOMBAIRE

  • Postérieur
  • Postéro-latéral
  • Antérieur
  • Antéro-latéral rétropéritonéal

CRANE

SUS TENTORIEL

  • Hémisphérique :
    • convexité
    • base frontal : sous frontal antérieur, latéral ptérional temporal, sous-temporal.
  • Ventricules latéraux :
    • corne frontale : transcortical - transcalleux
    • carrefour : transcortical
    • corne temporale : transcortical.
  • 3ème ventricule :
    • transcortical frontal
    • transcalleux
    • sous frontal à travers la lame terminale.
  • Hypophyse :
    • transphénoïdal
    • sous frontal antérieur, latéral
    • ”ptérional”.
  • Sinus caverneux
    • ptérional
    • sous temporal
  • Chiasma :
    • sous frontal antérieur (uni ou bi...)
    • ptérional.
  • Nerf optique :
    • sous frontal
    • ptérional.
  • Région pinéale - partie postérieure du V3
    • supratentoriel transcalleux transventriculaire temporo occipital frontal : interthalamo trigonal
    • médio-occipital, trans-tentoriel,
    • sous-tentoriel, supracérébelleux

FORAMEN OVALE - TENTE

  • Sous temporal
  • Ptérional
  • Occipital sus tentoriel
  • Sous occipital sous tentoriel
    • rétromastoïdienne
    • supracérébelleuse

SOUS TENTORIEL

  • Cervelet : sous occipital médian - latéral
  • V4 : médian (transvermien, sous vermien)
  • Angle pontocérébelleux :
    • latéral - rétromastoïdien
    • transmastoïdien - translaryrinthique
    • suspétreux
  • Foramen magnum :
    • postérieur
    • latéral
  • Clivus :
    • latéral - rétro mastoïdien
    • transoral
    • sous temporal après pétrectomie de la pointe.
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