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Neurochirurgie fonctionnelle

Publié le : 24 octobre 2006
Par : Gilbert DECHAMBENOIT
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NÉVRALGIE FACIALE ESSENTIELLE, p1
CHIRURGIE DE L’ÉPILEPSIE, p2
MOUVEMENTS ANORMAUX, p3
SPASTICITÉ., p4

NÉVRALGIE FACIALE ESSENTIELLE


Il s’agit d’une névralgie faciale sans étiologie dont la physio -pathologie est mal établie. S’agit-il d’une :

  • hyperexcitabilité fonctionnelle du noyau du trijumeau ?
  • compression du nerf entrainant des phénomènes de démyélinisation des fibres (artères de l’angle ponto-cérébelleux, bord supérieur du rocher) ?
  • théorie mixte ?

CLINIQUE
1 - Patient d’une soixantaine d’années (75% des patients ont plus de 50 ans) présentant une névralgie faciale unilatéral typique (p ).
2 - Disparition de la crise douloureuse après la prise de Tégrétol*.

L’examen neurologique est normal.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
- Névralgie faciale symptomatique : essentiellement processus tumoral, SEP,....
- Autres névralgies non trigéminales : névralgie du nerf VII, du nerf glossopharyngien.

BILAN
1 - Examen odontostomatologique
2 - IRM.Visualisation d’une compression vasculaire
- TDM avec IV
3 - (Angiographie).

TRAITEMENT
Médical : CARBAMAZÉPINE. Tégrétol* 1/4 de comprimé 3 fois/jour jusqu’à 3 comprimés/jour. Dose : jusqu’à 6 comprimés/jour en cas de crise). Contre-indication : allergie (risque de choc anaphylactique). Incidents : nausées, vertiges, rash cutanée, trouble de l’équilibre, somnolence en début de traitement, asthénie thrombopénie, hyponatrémie. Le baclofen peut aussi être proposé. Il est efficace seul et peut renforcer le Tégrétol*.
Le Rivotril* peut être associé en cas d’état de mal.

Chirurgical :

  • Thermocoagulation sous neuroleptanesthésique. Elle consiste à détruire sélectivement les fibres véhiculant la douleur (A, delta, C). L’électrode est introduite au travers du foramen ovale et détruit les fibres de la sensibilité thermo-algique par une température de l’ordre de 60°.
  • Un ballonnet peut aussi être introduit et après gon-flement, comprimer les fibres sus citées.
  • Certaines équipes injectent du glycérol dans la citerne du ganglion trigéminale.
  • Décompression microchirurgicale (Gardner-Jannetta). Après abord de l’angle ponto-cérébelleux, le conflit nerf-artère est levé par haubanage sur la tente du cervelet de l’artère à l’aide de bandelettes de Teflon. Certaines équipes interposent un fragment de muscle ou de Téflon ou de Dacron entre vaisseau et nerf.

Les complications sont exceptionnelles avec ces différentes techniques. Lorsqu’elles surviennent on observe principalement après une :

  • thermocoagulation : une anesthésie cornéenne, rarement une kératite, des paresthésies, des dysesthésies, paralysie masticatrice transitoire
  • décompression microvasculaire : un syndrome méningé, une atteinte du paquet acoustico-facial (dans la majorité des cas régressive), une diplopie, une fistule du LCS.
    Le taux de récidive voisine 20% pour la thermo-coagulation et 3 à 10% pour la décompression vasculaire. La mortalité est nulle pour la thermo-coagulation et voisine de 1% pour la décompression vasculaire.

Citons pour mémoire comme moyen thérapeutique chirurgical : la radicotomie juxta-protubérantielle, la neurotomie rétrogassérienne, l’alcoolisation des branches périphériques, la ganglionectomie par transport axonal d’adriamycine.

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