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Dossier clinique n°11 - ENC

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- Références programme ENC : questions n°1, 4, 5, 6, 146, 192, 212, 340


Madame Brackmann, âgée de 55 ans, vous consulte adressée par son médecin traitant pour une hypoacousie progressivement croissante depuis plusieurs mois ayant abouti à une cophose gauche depuis 1 semaine. Elle se plaint également depuis plusieurs semaines de « marcher de travers ». Elle même n’a aucun antécédent médico-chirurgical. Le reste de l’examen neurologique retrouve une démarche un peu spastique à droite avec des signes d’irritation pyramidale au membre inférieur droit.


-  Questions :

1) Quel bilan paraclinique proposez-vous en première intention à votre patiente ?
-  Réponse

2) Comment interprétez vous le cliché d’imagerie ci-dessous ? Quel est le diagnostic le plus probable ?
-  Réponse

3) Comment expliquez-vous la prise en charge thérapeutique à la patiente ?
-  Réponse

4) Deux jours après l’opération, la patiente se plaint d’une douleur de l’oeil gauche associée à une baisse d’acuité visuelle. Vous retrouvez un oeil rouge. Quel diagnostic évoquez vous ? Pourquoi ?
-  Réponse

5) Huit ans plus tard, alors que votre patiente ne s’est pas présentée aux consultations de contrôle et a été perdue de vue, elle est admise aux urgences pour une crise d’épilepsie partielle secondairement généralisée ayant débuté par des clonies de la main gauche. Votre examen clinique retrouve en post-critique une patiente bien consciente, vous expliquant qu’elle a des céphalées depuis deux mois. Il existe un déficit post-critique brachio-facial gauche. Comment qualifiez-vous cette épilepsie ? Quel diagnostic vous semble le plus probable ? Quel examen réalisez-vous ?
-  Réponse

6) Quelle prise en charge thérapeutique proposez vous ?
-  Réponse

(JPEG)

-  Réponses :

-  1° Question :
Audiométrie (5)
Potentiels évoqués auditifs (PEA) (5)
IRM cérébrale, sans et avec injection de gadolinium, avec étude particulière de l’angle ponto-cérebelleux (examen d’imagerie de première intention devant la suspicion de neurinome de l’acoustique) (10)

-  2° Question :
IRM cérébrale, coupe axiale étudiant la fosse postérieure, séquence T1 avec injection de gadolinium
Volumineuse image arrondie, hypersignal, hétérogène, située dans le conduit auditif interne s’étendant vers l’angle ponto-cérebelleux gauche, exerçant un effet de masse sur le tronc cérébral (10)
Diagnostic le plus probable : neurinome (ou schwanomme) du n vestibulo-cochléaire (VIII) (5)

-  3° Question :
Présence d’une tumeur d’allure bénigne (1)
Dont la nature sera confirmée par l’anatomopathologie (1)
Développée aux dépens du nerf vestibulaire dans 90% des cas, du côté gauche (2)
Et comprimant le cerveau tout autour (1)
Nécessité de l’enlever par une opération microchirurgicale (4)
Risque principaux de paralysie faciale périphérique, temporaire (neurapraxie, récupérant en plusieurs mois) ou définitive (possibilité d’anastomose hypoglosso-faciale) et ses complications (dont kératite)3 (0 à la question si oubli)
Risque d’atteinte des autres nerfs crâniens (troubles de déglutition par atteinte des nerfs mixtes, troubles de la sensibilité de la face par atteinte du V) (2)
Risques d’infection, de fistule de LCS, risques liés à l’anesthésie générale (1)
Mortalité inférieure à 1 % (nc)

-  4° Question :
Kératite ponctuée superficielle (10)
D’exposition (probable inocclusion palpébrale de l’oeil gauche à cause d’une paralysie faciale post-opératoire) (5)
Diagnostic différentiel : glaucome aigu (nc)

-  5° Question :
L’épilepsie correspond à une crise bravais-jacksonnienne gauche secondairement généralisée (5)
Le diagnostic le plus probable est celui de méningiome pararolandique droit car : (5)
- la patiente présente une épilepsie focale tardive
- Il existe des signes d’HTIC d’évolution lentement progressive
On réalise un TDM cérébral sans injection en première intention, une IRM cérébrale sans et avec injection de gadolinium en deuxième intention (5)

-  6° Question :
Traitement antiépileptique par clonazépam (rivotril) puis relais par Carbamazepine car c’est une épilepsie partielle, secondairement généralisée (3)
Traitement anti-oedémateux (corticoïdes) (2)
Proposition d’un traitement chirurgical du méningiome, car patiente encore jeune (63 ans), méningiome symptomatique (signes d’HTIC, épilepsie), et évolution inéluctable vers l’augmentation de volume de la lésion (5)