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Dossier clinique n°7 - ENC

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- Références programme ENC : questions n°1, 6, 63, 146, 188, 209, 293


Madame Jeannette Winslow, âgée de 64 ans, est hospitalisée pour des céphalées évoluant depuis trois mois, associés depuis peu à des épisodes de nausées le matin. Elle a même vomi le jour de son hospitalisation dans votre service. Lorsque vous venez la voir, vous rencontrez une patiente très triste, apathique, s’exprimant très peu. Elle ne mange plus beaucoup, a perdu deux kg ces trois derniers mois. Elle vous dit également avoir perdu l’odorat, et que sa vue a franchement baissé ces derniers mois. Mme Winslow semble assez indifférente à ce qui lui arrive, quant à sa famille, elle vous explique la trouver « changée » depuis quelques mois. Ils demandent si cela ne pourrait pas être la maladie d’Alzheimer.


-  Questions :

1) Quels syndromes cliniques retrouvez vous chez cette patient ?
-  Réponse

2) Quel examen ophtalmologique allez vous demander pour expliquer cette baisse d’acuité visuelle ? Que va-t-il probablement vous montrer ? Quelle en est l’explication physiopathologique ?
-  Réponse

3) Vous demandez un scanner cérébral puis, après en avoir reçu les résultats, une IRM cérébrale. Ces deux examens sont reproduits ci-dessous, interprétez-les.
-  Réponse

4) Le lendemain de l’IRM, les infirmières vous appellent car Madame Winslow fait une crise comitiale généralisée. Quelle est votre prise en charge de cette crise ?
-  Réponse

5) L’évolution de cette crise généralisée est rapidement favorable, quelle prise en charge globale de la pathologie sous-jacente proposez vous ? Qu’allez vous expliquer à sa famille ?
-  Réponse

(JPEG)



-  Réponses :

-  1° Question :
Tableau d’hypertension intracrânienne (7)
Car céphalées, nausées le matin, vomissements, BAV (3)
Et syndrome frontal (7)
Associant une humeur dépressive, des troubles de la personnalité (remarqués par sa famille), un ralentissement de l’activité psychique (3)

-  2° Question :
Fond d’oeil (5)
OEdème papillaire bilatéral ou atrophie (5)
Par stase veineuse due à l’hypertension intra crânienne ou compression directe par le méningiome, ou association des 2 (syndrome de Foerster-Kennedy) (5)

-  3° Question :
Volumineuse masse arrondie, hyperdense en TDM, hypersignal en pondération T1 avec Gadolinium en IRM, fronto-basale, semblant développée aux dépens de la dure-mère, exerçant un effet de masse important sur les lobes frontaux et le genou du corps calleux (10)
Très évocateur de méningiome olfactif (10)

-  4° Question :
Assurer la liberté des voies aériennes, mise en place d’une canule de Guédel, mise en place d’une VVP, scope cardio/ta et saO2, oxygène au masque (10)
Traitement anticomitial : benzodiazépines, Rivotril 1 mg en IVL (clonazépam), relais par traitement antiépileptique au long cours type Tegretol (10)

-  5° Question : Nécessité d’un geste d’exérèse chirurgicale, car volumineuse lésion tumorale d’allure bénigne, exerçant un effet de masse important et expliquant ses troubles de l’humeur et sa baisse d’acuité visuelle : chirurgie à but de confirmation du diagnostic histopathologique, de décompression des structures nerveuses, et d’exérèse à visée curative (pas de traitement postopératoire) (10) Risques chirurgicaux importants chez cette patiente âgée (risques liés à l’AG, risques infectieux, risques surtout de ramollissement hémorragique post-opératoire) mais évolution inéluctable en l’absence de traitement, avec risque de cécité complète et de coma (10) Intérêt par ailleurs d’un traitement anticomitial au long cours à type de Tégrétol (5) Ultérieurement : surveillance radio-clinique régulière (nc)