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Traumatismes

Publié le : 19 avril 2006
Par : Gilbert DECHAMBENOIT
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Traumatismes crâniens, p1
Hématome sous dural chronique (HSD), p2
Traumatismes du rachis, p3

Traumatismes crâniens


Les traumatismes crâniens constituent une pathologie grave à cause des complications qu’ils engendrent : mortalité, séquelles déficitaires neurologiques et psychologiques, épilepsie...
La rapidité de la prise en charge du malade, sans précipitation, doit rester l’objectif premier.

NEUROPATHOLOGIE
Les lésions sont secondaires soit à un contact direct soit à des phénomènes d’accélération - décélération. Les lésions initiales- isolées ou associées, focales ou diffuses- sont souvent évolutives, entraînant des désordres secondaires.

1) Scalp : contusions, plaies, hématomes, perte de substance avec un risque d’infection et de choc chez l’enfant.
2) Crâne fracture :

  • de la voûte : linéaire, multiple ; embarrure ou enfoncement en balle de ”ping-pong” (enfant) pouvant entraîner une ischémie corticale avec formation d’un foyer épileptogène
  • de la base : sans ou avec liquorrhée (brèche ostéo-méningée) avec un risque septique (méningite, abcès) ; rhinorrhée lorsqu’il s’agit d’un écoulement de LCS par le sinus frontal, ethmoïdal, sphénoïdal, la trompe d’Eustache, et otorrhée, par le conduit auditif externe. Les lésions du nerf optique (compression osseuse au niveau du canal optique ou hématome rétrobulbaire) ne sont pas exceptionnelles.
    -*éventuellement associée à une plaie cérébrale. Le terme de plaie crânio-cérébrale implique une effraction cutanée, osseuse et dure-mèrienne.

3) Intracrânien
* Hématome extra-dural
Collection sanguine siégeant entre la table interne et la dure-mère (4 à 7% des traumatismes crâniens), il est présent dans 20 à 25% des nécropsies des traumatisés crâniens. La rareté chez le vieillard est liée à l’adhérence plus prononcée de la dure-mère au plan osseux à cet âge.
Origine du saignement : artériel 50% (méningée moyenne antérieure et postérieure) ; osseux (20%), veineux (20%), diffus 10% (dure-mère,...). Siège : surtout dans les régions temporo-pariétales (branches de l’artère méningée moyenne, fragilité de l’écaille temporale). L’évolution peut prendre l’allure suraiguë, aiguë (entre 6H et 24H), subaiguë (entre 24H et 7 jours).

(JPEG)

* Hématome sous-dural aiguë : épanchement sanguin situé entre la dure-mère et l’arachnoïde, avec une association fréquente à des lésions parenchymateuses (contusions, dilacérations,....). La topographie est habituellement pan- hémisphérique lorsqu’il est aigu ou subaigu. Le saignement est habituellement secondaire à la rupture de veines "en pont" cortico-durales et d’artères et veines du cortex cérébral en rapport avec un foyer d’attrition. L’hématome sous dural chronique constitue une entité à part et s’observe habituellement chez le nourrisson et le vieillard. Signalons les hydromes, collection de LCS siégeant surtout en région frontale, secondaires à une effraction arachnoïdienne, après un traumatisme grave.

(JPEG)
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne de pronostic favorable.
  • Hémorragie intra ventriculaire pure, rare.
  • Contusions : secondaires à un mécanisme de "coup" ou de "contre- coup" (pôles frontaux, temporaux,...) ils consistent en des lésions cortico - sous corticales secondaires à une rupture des capillaires corticaux associées à des lésions cellulaires et peuvent évoluer vers la constitution d’un hématome.
  • Hématome intra-parenchymateux : résulte de la confluence de foyers hémorragiques.
  • Attrition- Dilacération cérébrale :"bouillie cérébrale.
  • Lésions axonales diffuses : conséquence d’un étirement et d’un cisaillement des fibres nerveuses et des vaisseaux lors des mouvements d’accélération, de décélération et de rotation. Elles sont caractérisées par des foyers de suffusions hémorragiques au niveau des interfaces substance grise - substance blanche, les régions périventriculaires, péricalleuses et les pédoncules cérébelleux supérieurs. Elles seraient responsables de 70% des morts précoces.
  • La commotion cérébrale correspondrait à une suspension du flux axonal.

GONFLEMENT CÉRÉBRAL (brain swelling) secondaire à une vasodilatation. Il est précoce et fréquent chez l’enfant.
ŒDÈME CÉRÉBRAL. Il se définit comme une augmentation de la teneur en eau du parenchyme. Le mécanisme est complexe : cytotoxique, vasogénique, mixte.
HYDROCÉPHALIE post hémorragique, aiguë ou subaiguë..
ISCHÉMIE, INFARCISSEMENT, NÉCROSE CELLULAIRE

Les masses expansives, l’hydrocéphalie peuvent évoluer vers l’installation d’une HYPERTENSION INTRA-CRÂNIENNE avec des risques d’ENGAGEMENT.

D’autres lésions peuvent être observées :
LÉSION DES NERFS CRÂNIENS : I, II,...
FISTULES ARTÉRIO-VEINEUSES : carotido caverneuse, dure-mèrienne.

A distance peuvent apparaître : des accidents infectieux (méningite, abcès), une atrophie cérébrale, une épilepsie (gliose cicatricielle), une hydrocéphalie normopressive.

LE MALADE PRÉSENTE DES TROUBLES DE LA CONSCIENCE

La prise en charge doit être RAPIDE , sans précipitation :

1 - Évaluer et préserver les FONCTIONS VITALES :

  • RESPIRATION : désobstruction des voies aériennes, pose d’une canule de Guedel.

Mise en place d’une sonde gastrique permettant d’éviter une inhalation (syndrome de Mendhelson). En cas de traumatisme de la face l’éventualité d’une migration de la sonde dans la boite crânienne à travers une brèche au niveau de l’étage antérieur doit être envisagée et la sonde posée par voie buccale.

  • CIRCULATION (TA, π) : prise d’une voie veineuse. Prélever du sang (groupe sanguin, bilan biologique, gazométrie, toxiques, alcoolémie). Perfusion éventuelle de plasma - Ringer- transfusion ? Pose d’une sonde urinaire.

2 - Apprécier le NIVEAU DE CONSCIENCE ainsi que son ÉVOLUTION : STUPEUR ? OBNUBILATION ? CONFUSION ? COMA (SCORE DE GLASGOW) ?
Envisager une intubation lorsque le GCS<8 et en cas d’altération rapide de la conscience.
3 - POLYTRAUMATISME ? : se méfier d’un choc par hémo-péritoine, hémothorax, d’une CIVD,.....
4 - S’ENQUÉRIR DES CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT, DES ANTÉCÉDENTS DU MALADE.
5 - Rechercher un SIGNE DE LOCALISATION (motricité, nerfs III, VII essentiellement) :

  • yeux
    • pupilles : réactives ? anisocorie ? mydriase ?
    • nystagmus ?
    • réflexe cornéen ?
    • une mydriase aréactive peut s’observer :
      • après un traumatisme du globe oculaire, du nerf optique (recherche du réflexe photo- moteur consensuel)
      • lors d’une anoxie transitoire ou après instillation d’un mydriatique ( !)
  • face : manœuvre de Pierre Marie et Foix.
  • membres
    • réponses adaptées aux stimuli nociceptifs
    • appréciation tonus. ROT.
    • existence d’un signe de Babinski
    • mouvements de décérébration ? décortication ?

6 - EXAMEN LOCAL :

  • crâne
    • préciser la localisation de l’impact
    • scalp : plaie superficielle, profonde, hématome ? lésions crâniennes ouvertes ou fermées ?
  • yeux : ecchymose péri-orbitaire, hémorragie sous conjonctivale ?
  • nez : rhinorrhée, épistaxis ?
  • oreilles : otorrhée, ecchymose mastoïdienne
  • malaire : asymétrie, contusions ?
  • cou : la présence d’un impact impose une auscultation carotidienne car il faut évoquer la possibilité d’une thrombose, d’une dissection ?
  • autres lésions : thorax, abdomen, membres...

7 - PARACLINIQUE :

  • TDM. Lorsqu’elle est normale et s’il existe des troubles de la conscience, il faut envisager les causes suivantes : lésions axonales diffuses, méningite, embolie graisseuse, causes générales.
  • RADIOGRAPHIE DU CRÂNE, pratiquée en l’absence de TDM : face, profil, Worms, Blondeau en cas de lésions faciales ; cliché tangentiel en cas de suspicion d’embarrure.
  • RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL en dégageant C7-T1 : considérer qu’il existe une lésion rachidienne jusqu’à l’examen radiologique
  • Radiographie du thorax.
  • En fonction de la clinique, demander une radiographie des membres, du bassin, une échographie abdominale,.........
  • L’IRM (écho de gradient, axial à TE long avec négativité du T2) visualise certaines lésions non objectivées par la TDM : cisaillements axonaux, lésions du tronc cérébral.
  • La PRISE EN CHARGE du malade est le travail d’une équipe associant : réanimateur, chirurgien viscéral, orthopédique, radiologue et neurochirurgien.

LE MALADE EST CONSCIENT

MAIS ...Les troubles de la conscience peuvent survenir à tout moment !!!

L’examen neurologique doit être complet et doit être répété.
L’indication de la TDM sera discutée avec le neurochirurgien.

LA SURVEILLANCE doit être permanente et s’exercera sur les paramètres suivants :

  • la conscience : "surveiller c’est réveiller !"
  • les pupilles
  • l’apparition d’un déficit neurologique
  • les constantes vitales.

Dans tous les cas l’examen doit être répété et consigné.

QUI GARDER EN OBSERVATION ?

  • Tout malade ayant perdu connaissance
  • lors d’une modification de l’état de conscience, si minime soit-elle
  • lorsqu’il existe un déficit neurologique
  • et...lorsque l’on a un doute.

Pour le malade non gardé en observation : l’entourage doit être informé de la nécessité impérative d’une surveillance étroite : céphalées, vomissements, somnolence...

HÉMATOME EXTRA DURAL (HED) La perte de connaissance initiale est observée dans 75 % des cas. L’intervalle libre lucide est retrouvé dans 35 % des cas et une fracture dans 80 %. Classiquement : mydriase homolatérale et déficit neurologique controlatéral (hémiplégie,...), mais aussi autres syndromes topographiques.

HÉMATOME SOUS DURAL AIGU (HSD) Rarement sans manifestation clinique, les troubles de la conscience apparaissent précocement avec parfois une aggravation rapide après une phase de stabilisation.

HÉMATOME INTRACÉRÉBRAL Il peut générer des troubles de la conscience, des signes neurologiques en foyer, suggérer un HED ou un HSD ou être asymptomatique.

FRACTURE DE LA BASE. La présence d’une brèche ostéo-méningée (BOM) doit être recherchée systématiquement. Le bilan d’une méningite récidivante implique la recherche d’une BOM.
Étage antérieur : la rhinorrhée uni ou bilatérale, immédiate ou retardée, est soit spontanée ou provoquée (malade en décubitus ventral, tête penchée avec compression des jugulaires). L’ecchymose périorbitaire bilatérale (en lunette) est évocatrice d’une fracture de l’étage antérieur.
TDM : fenêtres osseuses avec des coupes coronales fines Pneumatocèle ? Nécessité parfois d’une injection intrathécale de métrizamide.
Étage moyen : l’otorrhée se tarit en général spontanément.(ecchymose mastoïdienne ?)
Une paralysie faciale accompagne souvent une fracture du rocher. Immédiate, elle est de mauvais pronostic fonctionnel, secondaire, la récupération peut apparaître dans un délai de 3 à 6 mois. Un bilan otologique recherchera une surdité.

FISTULE CAROTIDO-CAVERNEUSE
Elle s’exprime cliniquement par une exophtalmie pulsatile avec ou sans souffle intracrânien associée ou non à une dilatation de la veine ophtalmique supérieure. Le diagnostic est établi par l’artériographie. Un ballonnet gonflable largable supprime la fistule.

TRAITEMENT
MÉDICAL
Indications : Contusions - Oedème sans engagement - HSD aigu sans effet de masse - Hématome intra-parenchymateux sans effet de masse - Hémorragie méningée.
Il ne faut pas oublier que les lésions intra-craniennes sont évolutives et qu’une TDM doit être réalisée au moindre signe d’aggravation.

  • Lésions hémorragiques cortico- sous corticales : anticomitiaux d’action rapide (Dépakine* , Dihydan*)
  • Œdème : diurétiques (Lasilix* 0,5 mg/kg à la seringue électrique, Glycérotone per os).
  • Les stéroïdes n’ont aucun intérêt.
  • Hémorragie méningée : antalgiques non salycilés - repos- parfois PL évacuatrice.
  • Traumatisme crânien grave : GCS < 8
  • Intubation - Hyperventilation (PCO2 = 25 à 30 mmHg)
  • Restauration de la volémie sous contrôle de la PVC
  • Tête droite, surélevée de 30°
  • Maintien d’un équilibre hydro électrolytique avec une osmolarité normale.
  • Gamma-OH* (20 à 40mg/kg/h) ou Benzodiazépines (midazolam, diazépam, flunitrazépam) associé à un analgésique : Fentanyl* (7 à 10µg/kg/h), Phénopéridine.
  • Lasilix* (0,5mg/kg à la SE)
  • Pentothal* (10 mg/kg en 30 mn puis 2,5 à 5 mg/kg/h) en présence d’une pression intra crânienne élevée, rebelle au traitement sus-cité.
  • Mannitol* 20% : 0,5 à 1mg/kg IV en présence de signes d’engagement.
  • Crise neurovégétative : Largactil * (1 à 2mg/kg/24h) + Phénergan* (1 à 2 mg/kg/24h) + Xylocaïne* (10mg/kg/24 h).
  • Nursing.
  • Un capteur de pression intracrânienne (PIC) avec un cathéter intraventriculaire permet une soustraction de LCS en cas d’HTIC.

CHIRURGICAL

EN URGENCE

1 - Plaie du scalp

  • Hémostase - Parage - Suture
  • Antibiotiques (Pénicilline - Flagyl*)
    2 - Hématomes intracrâniens : ils représentent les 2/3 des morts évitables.
  • HED. Si l’évolution est suraiguë, un trou de trépan est foré rapidement, centré sur le trait de fracture, du côté de la mydriase avec pose d’un drain. En milieu spécialisé, un volet est taillé, centré sur la collection suivie d’une évacuation de la collection et de l’hémostase. Une suspension durale prévient une récidive. Le drainage extra dural sera mis en aspiration.
    Les hématomes de la fosse postérieure (rares), doivent être évacués en extrême urgence.
    La guérison sans séquelle voisine 90% lorsque l’évacuation est réalisée rapidement.
  • HSD aiguë : l’évacuation de la collection est indiquée s’il y a un effet de masse, une détérioration de l’état clinique. Taille d’une rondelle osseuse à la tréphine (rarement un volet), ouverture durale puis évacuation - lavage et drainage non aspiratif avec une lame souple. Il faudra se méfier d’une hernie cérébrale pouvant survenir en peropératoire nécessitant une plastie durale et une absence de fixation du volet ou de la rondelle osseuse.
    Le pronostic est en général mauvais.
  • Hématome intracérébral : évacuation après une corticectomie si la lésion est focalisée, lobaire, et entraîne un effet de masse avec un retentissement clinique.
    3 - Plaie crânio-cérébrale : parage cutanée, esquillectomie (en se méfiant de la possibilité de lever une hémostase) - évacuation d’un éventuel hématome. Fermeture des plans de couverture en particulier de la duremère.
    Plaie par balle : intervention en urgence en cas d’hématome compressif, sinon pratiquer un parage des orifices d’entrée et de sortie ainsi qu’une esquillectomie.
    Prescription de sérum antitétanique, d’une antibiothérapie (Pénicilline-Flagyl*), d’un antiépileptique d’action rapide (Dépakine*, Dihydan*).

4- Embarrure

  • ouverte : intervention en urgence. Parage - levée de l’embarrure - vérification de l’intégrité de la duremère.
  • fermée : l’intervention peut être différée sauf si l’impaction est importante et/ou si des crises d’épilepsie apparaissent.
    Dans tous les cas il faut se méfier des localisations sinusales veineuses à cause du risque hémorragique pouvant survenir au cours de la levée de l’enfoncement osseux.
(JPEG)

Fig 3 : TDM embarrure temporale avec des contusions hémorragiques en regard.
5 - Hydrocéphalie aigüe : dérivation ventriculaire externe (DVE).

DIFFÉRÉE

Brèche Ostéo Méningée
Au niveau de l’étage antérieur, l’indication est posée devant une rhinorrhée, une méningite, un pneumatocèle. Elle peut être étendue aux fractures impactées fronto (paroi postérieure) - ethmoïdo- sphénoïdales “fistulogènes” par un mécanisme de cisaillement.
L’intervention est pratiquée entre J10 et J15, souvent avec une équipe maxillo-faciale ; le cerveau étant moins turgescent, l’abord est plus aisé, et moins traumatisant. Dans le cas d’une brèche au niveau de l’étage antérieur, après avoir taillé un volet bifrontal les sinus frontaux aériens sont crânialisés. L’’ablation de la muqueuse sinusale est pratiquée, les canaux naso-frontaux obturés et les défects osseux sont comblés avec des patchs osseux, et de la poudre d’os. Le défect dural est suturé en s’aidant éventuellement d’une plastie d’épicrâne. Une exploration sous-durale, non systématique, avec utilisation du microscope opératoire permet l’exploration jusqu’au jugum ; les séquelles olfactives sont malheureusement définitives.
Les brèches au niveau du rocher nécessite rarement une intervention chirurgicale (voie sus pétreuse) car le tarissement spontané est souvent observé. Des PL peuvent cependant être indiquées (15 à 20cc /jour).
Un pneumovaccin doit être prescrit.
L’utilisation d’une antibiothérapie préventive paraît être sans intérêt. L’intérêt de la dérivation lombo-péritonérale dans le traitement des BOM est controversé.