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Coma

Publié le : 15 mars 2006
Par : Gilbert DECHAMBENOIT
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COMA, p1

COMA


Le coma se caractérise par une absence durable, totale ou partielle de la conscience.
Un état de conscience normal dépend de l’intégrité du système d’Éveil, celui - ci relevant essentiellement de la formation réticulée prolongée par certains noyaux thalamiques, hypothalamiques et se terminant par une projection corticale diffuse. Il s’agit d’un État différent du sommeil.
En pratique, ce diagnostic doit être Evoqué lorsque "le malade ne bouge pas, ne parle pas, n’ouvre pas les yeux."

CLINIQUE
1-INTERROGATOIRE (entourage)

  • Circonstance de survenue.
  • Antécédents : traumatisme ? Épilepsie ? diabète ? drogue ? alcoolisme ? psychiatrique ? traitement en cours ? voyage récent ?
  • Mode d’installation ?
  • Evolutivité des troubles de la conscience.

2 - EXAMEN
TA- µ - T°- Respiration (rythme et fréquence) - Hydratation

  • Langage ?
  • Yeux : orientation du regard.
  • Pupillaire : diamètre, réflexe photomoteur.
  • Nystagmus ? Bobbing ? Opsoclonies ?
  • Raideur méningée ?
  • Déficit neurologique ? : réactivité motrice après une stimulation nociceptive.
  • Tonicité ? ROT ? Babinski ?
  • Mouvements de décérébration, de décortication ? spontanés, provoqués ?
  • Clonies ? Myoclonies ? Astérix ?
  • Etude des réflexes du tronc cérébral : fronto palpébral, cornéen, réflexes oculocéphalique et oculovestibulaire (s’assurer de l’absence de lésion du rachis et du tympan), oculocardiaque.

3 - PROFONDEUR DU COMA (GCS - Liège)
4 - EXAMEN GENERAL : COEUR, POUMONS, ABDOMEN,...
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1-Mutisme akinétiqueLocked in syndrome
siège de la lésion hautepied du pédoncule et de la protubérancediencéphale, lobes frontaux ou striatum bilatérales massifs
consciencenormalenormale ou perturbée
réactivité motrice aux stimulinullediminuée
oculomotricitéverticalité : + bobbing : +volontaire = 0 errance du regard
EEGnormalperturbé

2- Hystérie.

PRINCIPALES ETIOLOGIES
- Affections "cérébrales"

  • Traumatisme : hématomes, contusion,......
  • Vasculaire : hémorragie méningée, hématome, infarctus, thrombo-phlébite, ...
  • Tumoral : primitives, secondaires.
  • Infectieux : abcès, empyème, encéphalite, méningite ...
  • Hydrocéphalie.
  • Post épilepsie.
  • Encéphalopathie hypertensive.

- Affections "extracérébrales"

  • Endocriniens : diabète, maladie d’Addison, hypothyroïdie, hypopituitarisme,....
  • Métaboliques : anoxique, hypoglycémique, acido-cétose, troubles hydro- électrolytiques, hépatique, carentielle (Gayet- Wernike)
  • Toxique : psychotropes, alcoolique, narcotiques, ...
  • Insuffisance respiratoire, cardiaque.

CONDUITE A TENIR
1 - Respiration :

  • désobstruction des voies aériennes (aspiration - canule- oxygène) - intubation.

2 - Circulation :

  • voie veineuse - perfusion (plasma, glucosÉ, macromolécules, transfusion,...)

3 - Sonde gastrique - sonde urinaire.
4 - Prévention d’escarres.
5 - Protection des yeux, les fermer et les humecter régulièrement avec des gouttes de méthyl cellulose.
6 - Examens paracliniques :

  • glycémie, iono, NFS, urée, crÉatinine
  • bilan gazeux
  • recherche de toxiques
  • ECG
  • hémocultures, ...

7 - Evoquer systématiquement :

  • une hypoglycèmie : hµmoglucotest. Injecter 2 ampoules de glucosé hypertonique Ó 30 % IVD puis placer une perfusion de glucosé à 10 %
  • une overdose : Narcan* 1 ampoule IVD (0,4ml) au moindre doute, à répéter Éventuellement 3 mn plus tard
  • une intoxication : recherche de toxiques dans le sang et les urines
  • un coma post critique.

8 - TDM/IRM en dehors d’une cause mÉtabolique Évidente
9 - Si la TDM/IRM est normale faire une PL.
10 - EEG (profondeur du coma ? foyer lésionnel ? état de mal infra clinique ? )
11 - Potentiels évoqués (réflèteraient mieux la profondeur du coma).

ECHELLE DE GLASGOW

OUVERTURE DES YEUXREPONSE VERBALEREPONSE MOTRICE
SPONTANEE 4ORIENTEE 5OBEIT 6
AU BRUIT 3CONFUSE 4ORIENTEE 5
A LA DOULEUR 2INAPPROPRIEE 3EVITEMENT 4
AUCUNE 1INCOMPREHENSIBLE 2DECORTICATION 3
AUCUNE 1DECEREBRATION 2
AUCUNE 1

La somme des chiffres définit un score.
Il y a coma lorsque le score est égal ou inférieur à 7

REFLEXES DU TRONC (LIEGE)

FRONTO-ORBICULAIRE PRESENT 5

OCULO-CEPHALIQUE VERTICAL PRESENT 4
en l’absence de lésions du rachis cervical

PHOTOMOTEUR PRESENT 3

OCULO-CEPHALIQUE HORIZONTAL PRESENT 2
en l’absence de lésions du rachis cervical

OCULO-CARDIAQUE PRESENT 1

ABSENT 0